UE1.2 – Santé publique et économie de la santé

Approche sociologique et philosophique de M. FOUCAULT

Michel Foucault est sans doute le philosophe qui a eu le plus d'influence dans l'histoire de la médecine au 20^è siècle, nous sommes encore les héritiers de sa pensée critique.

Réflexion des idées de Foucault concernant le pouvoir et les normes.

1. Histoire de la folie à l'âge classique

   • Foucault redéfinie le pouvoir : dans son livre Surveiller et punir, il montre que certains postulats dans les sciences politiques sont insuffisants pour comprendre le fonctionnement du pouvoir.

   • Il critique le postulat de la propriété : généralement on croit que le pouvoir se possède. Or le pouvoir ne se possède pas il s'exerce, et pour cela il faut qu'il passe par le savoir. Le vrai pouvoir c'est d'abord le savoir. On ne peut pas localiser le pouvoir dans un lieu, dans une seule institution. Le pouvoir passe par différents lieux, autant par les dominés que par les dominant. On ne peut pas réduire le pouvoir à la lutte des classes.

   • Il n'y a pas de pouvoir sans norme et sans partage normatif.

     • Une norme, c'est un partage entre ce qui est acceptable et ce qui est refusé. Foucault montre qu'une norme est quelque chose qui s'impose à la fois sur les esprits et sur les corps. Le partage normatif va donné lieu à la morale (bien/mal), à l'esthétique (beau/laid), à la logique (vrai/faux).

     • Une norme c'est un ensemble d'exigences qu'on impose à des existences. Elles deviennent une habitudes, ce que Bergson appelle une deuxième nature. Une norme donne un sentiment d'identité.

     • Foucault nous propose dans Histoire de la folie une grande démonstration de la relativité des normes. La définition de la maladie et de la santé est variable, ce n'est pas quelque chose d'absolu.

• Foucault montre que la raison se constitue par son autre. L'autre de la raison est la folie (premier niveau d'altérité, le deuxième niveau d'altérité, c'est ce qu'il y a entre le paisible et la violence). Or, premier constat : les « fous » ne disent rien. Ce qui angoisse la raison, c'est ce qui est différent d'elle. Pour calmer cette inquiétude, l'occident a rationalisé tout ce qui était autre, incluant la folie.

• Foucault remarque qu'on n'a pas toujours enfermé les fous. Il parle d'un fait historique qui est la création de l'Hôpital général en 1656 qui constitue l'acte de naissance de l'enfermement comme institution, comme solution. Paradoxalement, on va prétendre délivrer le corps des fous, mais c'est pour mieux emprisonner leur esprit, leur âme. Il voit avec une méthode comparative des analogies entre l'hôpital, la prison, l'école et l'armée (la caserne). L'analogie de structure, c'est ce que Foucault appelle le panoptisme : organisation du pouvoir que l'on retrouve dans ces 4 structures, qui tend à rendre visible les corps pour maîtriser les âmes, organisation à une rationalisation des conduites pour une rééducation de l'esprit. Ce partage entre la raison et la folie est une ruse médicale qui fait le mal pour faire du bien (punir pour guérir).

• À la fin du Moyen-âge, la folie et la misère glissent d'une expérience religieuse qui sanctifie à une expérience morale qui condamne. Le fou est laissé en liberté car on lui prête une forme de savoir, de génie, inaccessible aux autres. On a commencé à enfermer les fous au même moment ou on a commencé à condamner l'oisiveté. L'enfermement c'est l'invention d'un lieu de contrainte où la morale sévit par voie administrative. L'homme rationnelle va définir la folie non plus comme une altérité, mais comme une aliénation. On définit le fou comme déjà enfermé dans lui même. Au 18^è la folie est définit comme un enfermement en soi. Mais si l'individu est enfermé en lui même, alors la société a basculé, car elle s'est donné le droit d'enfermer le fou, tout simplement.

• Avant le 19^è l'homosexualité était condamnée comme une faute, un crime, un péché. La psychanalyse et la psychiatrie interprétaient l'homosexualité comme quelque chose d'anormal (maladie, vice), l'appréhendaient comme une névrose. On a aujourd'hui rationalisé l'homosexualité. Foucault montre que l'enfermement de la folie en général a été fait à la demande des familles, afin que le patrimoine ne soit pas dilapidé (douche froide, isolement). Correction : sens de guérison et sens de punition ; pour la folie les 2 se mélangent.

• Le pouvoir qui s'instaure à travers la psychiatrie n'est pas un pouvoir neutre, la folie est relative, et le pouvoir psychiatrique va jouer un rôle normatif en montrant que le discours du fou a un sens entièrement interprétable. Dire que tout ce que l'on fait est signifiant est un pouvoir.

• L'isolement est considéré comme une modalité de la thérapie. Il est difficile de faire le partage entre l'isolement qui sévit, qui protège, qui guérit (isolement thérapeutique). Foucault met en cause l'interprétation humaniste de la disparition progressive de la torture. Il va montrer qu'en réalité la médecine a joué un rôle pour donné une garantie, une légitimité médicale au pouvoir de punir, il a démonté la logique normative de ce qu'on appelle la médicalisation du pouvoir de punir.

  • Dans le code pénal 1810 : aucune procédure pénale n'est possible contre un individu considéré comme fou.

• Loi de 1838 qui, sous couvert de l'isolement thérapeutique et d'une bienfaisance laïque, se libère de l'intervention de la justice et enferme au nom du soin. Interprétations : preuve de l'humanisation des peines / Pour Foucault, on a rendu possible le jugement et l'incarcération des fous, c'est une régression, absolument pas humaniste, c'est un pouvoir normatif supplémentaire.

• Courant de l'anti-psychiatrie (Deleuze Guattari) : mouvement qui considère que le traitement de la folie ne devait pas privilégier l'enfermement. Le pouvoir psychiatrique est excessif en ce qui concerne l'enfermement.

2. La naissance de la clinique

   • Foucault détermine un nouveau type de regard sur l'histoire de la clinique. Pour lui l'histoire de la médecine a bouleversé entièrement l'ensemble des connaissances. Il propose une étude des conditions de possibilité de l'expérience médicale telle que l'époque moderne l'a connu. Pour Foucault il existe des structures objectives inconscientes qui nous déterminent indépendamment de nos désirs, de nos volontés individuelles. Il ne fait pas la critique de la médecine dans le sens d'une description de ses excès, il s'agit de nous éclairer sur les conditions qui rendent possibles la médecine, la clinique.

   • Une époque est constituée d'énoncés qui forment des théories, Foucault appréhende l'histoire de la clinique à partir de l'histoire du regard sur la maladie et les malades qui a changé. La maladie est relative à la définition de ce qu'est une norme du corps. C'est à partir de l'observation systématique des malades que la médecine va s'instituer comme savoir, comme science.

   • Le regard clinique est une façon de voir et de rendre visible le corps. Foucault montre qu'entre le milieu du 18^è et le début du 19^è, une transformation du regard sur le malade s'opère, on objective le malade autrement. Le contenu de la médecine a changé également. La thèse de Foucault : l'étude de la mort a fait faire un bond à l'étude du vivant. Le savoir médical se constitue en acceptant de regarder la mort et en l'étudiant. Ce droit est donné aux médecins et aux religieux, auxquels on attribue une certaine transcendance. Le pouvoir sur le corps est un pouvoir de maîtrise conditionné entièrement par l'étude de l'anatomie et de la pathologie.

   • Aujourd'hui on entend parler de la méthode scientifique, mais sa définition change régulièrement = mythe, idéal.

   • Résumé du livre

     • La localisation de la maladie = le regard clinique : dans la première moitié du 18^è on a à faire à la médecine des espèces, médecine qui divise toutes les maladies en 3 niveaux (définition, localisation, le milieu social). En même temps se développe une médecine de l'assistance : l'hôpital c'est à la fois l'hospitalité, l'assistance, l'aide.

     • Foucault montre que de la même manière que la psychiatrie s'est construite à partir du gouvernement des fous, la médecine a développé son savoir à partir de l'observation des malades. Observer, c'est appréhender la maladie à partir de ses manifestations, et c'est ce qui va changer entre le 18^è et le 19^è. Ainsi on va répartir les maladies en grandes familles, on va penser que les maladies se métamorphosent, se transforment, et on va comprendre l'influence de la maladie sur l'autre.

     • Dans cette médecine, il y a une sorte de répartition spontanée à partir de la naissance. La famille, qui est le lieu naturel de vie, est une sorte de lieu de guérison. L'hôpital va au contraire maintenir la maladie. La localisation ternaire (le milieu) doit faire l'objet d'une prise en compte par la société. Comprendre la logique du savoir médical, c'est seulement possible à partir du moment où la médecine devient à la fois une connaissance et un privilège (savoir et pouvoir).

     • Au 19^è se développent des politiques de santé, deux grands mythes se développent : la médecine prend pour modèle d'organisation le clergé (pour sa rationalité), la politique de santé doit pouvoir purifier la société (l'hygiénisme) = idéal de rationalité et idéal de pureté. Le but de la révolution française était la purification (politique). Le libre regard de la médecine : le regard sur la maladie est aussi un regard politique.

     • Au 19^è la maladie n'est plus une espèce, elle est définit à partir d'une fréquence de symptômes. L'hôpital va s'imposer comme le lieu où le regard clinique s'opère (il est plus facile d'établir des statistiques à l'hôpital qu'à la maison).

     • La clinique est le nom d'une forme de manifestation des choses dans leur vérité et une forme d'initiation à la vérité des choses. C'est aussi ce qui se manifeste comme symptôme. C'est un pouvoir d'objectivation de l'autre. Il détermine à la fois la guérison et l'expérimentation.

3. Conclusion

   • Derrière l'économie de l'assistance bourgeoise il y a des structures d'objectivation. Le privé a financé le public, et le public a influencé la pauvreté (intérêt financier).

   • L'analogie : la raison s'est constitué par son autre (la folie), la science de la vie a été rendue possible par l'étude de la mort. La transformation de la vision de la maladie et du malade doit énormément à certains personnages : Broussais (réaction allergique à un agent irritant). Ce qui a rendu possible le progrès de la médecine, c'est cette visibilité de la mort.