UE1.2 – Santé publique et économie de la santé

Les concepts en santé publique, les déterminants de l'état de santé

1. Les concepts de santé

   1. Définitions de la santé

      • D'un point de vue médical : absence de maladie (vision par la négative).

      • OMS (1946) : état complet de bien être physique, mental et social et ne correspond pas seulement en l'absence de maladie ou d'infirmité.

        Pour l'OMS, la possession du meilleure état de santé qu'il est capable d'atteindre constitue l'un des droits fondamentaux de tout être humain, quelles que soient son origine, sa religion, …

      • Aujourd'hui, une exigence plus forte que jamais : santé devenue un bien de consommation, un enjeu politique. Trop de santé tue la santé ? Plus grande est l'offre de santé, plus les gens répondent qu'ils ont des problèmes, des besoins, des maladies, et demandent des garanties contre les risques.

      • L'utopie de la santé parfaite : volonté de maitrise totale à la fois de la santé du corps individuel et sur la santé de la planète.

      • L'inscription sociale et existentielle de la santé : la santé n'est pas définie que de manière purement organique, elle dépend aussi des attentes du sujet, de ses besoins, de son environnement ; des science de la vie vers les sciences humaines.

      • La santé globale : santé de l'être humain vivant en société, avec ses composantes physique, psychique et social, tenant compte des implications que peuvent avoir sur sa santé son histoire personnelle et les différentes dimensions sociale, économique, juridique, …

      • La santé publique vise à améliorer l'état de santé de la population, c'est une démarche volontariste qui déborde largement le domaine sanitaire, domaine multidisciplinaire qui comprend notamment :

        • La démographie : état et mouvement de la population.

        • L'épidémiologie : description des problèmes de santé, recherche des déterminants.

        • L'économie de la santé : étude, place du système de soins, modalités de gestion des soins, protection sociale.

        • Les sciences humaines et sociales : sociologie, anthropologie.

        • Le droit, la géographie, les statistiques, …

        Organismes et textes officiels (loi de santé publique Août 2004 avec 100 objectifs de santé). Politiques publiques exercées par l'État, les collectivités territoriales (HCSP, HAS, notion ASV, santé 21). Quelques principales missions de santé de la population : prévention par rapport aux maladies, information et éducation à la santé, identification et réduction des risques.

        Domaines d'action : observation des problèmes de santé, organisation et distribution des soins, prévention et promotion de la santé, éducation à la santé, évaluation.

        Une action collective concertée : méthodologie de projet (diagnostic, analyse des besoins, définition des priorités, plan d'actions, évaluation).

        Évolution, « nouvelle » santé publique :

        • Rôle des systèmes sociaux,

        • Rôle du partenariat multidisciplinaire et transectoriel avec la recherche d'appuis politiques,

        • Meilleure compréhension de l'influence des modes et des conditions de vie sur la santé,

        • Problèmes définis dans un contexte global (problèmes liés notamment aux préoccupations environnementales).

      • La santé communautaire est évoquée lorsque les membres d'une collectivité géographique ou sociale réfléchissent en commun sur les problèmes de leur santé, depuis l'identification de leurs problèmes de santé jusqu'à la participation active et la mise en place, au déroulement et à l'évaluation des activités les plus aptes à répondre à leurs priorités.

        Approche locale des problèmes de santé d'une communauté impliquant sa participation active à toutes les étapes.

        Théoriquement, mise en œuvre par un groupe associant professionnels et population.

      • Définitions élargies : les définitions plus récentes parlent d'équilibre à préserver, d'adaptabilité, la santé n'est plus un état mais un processus, une dynamique, voire un équilibre.

1. Promotion de la santé : chartes

   • La charte d'Ottawa : la santé est l'équilibre et l'harmonie de toutes les possibilités de la personne humaine (biologiques, psychologiques, sociales). La promotion de la santé, en référence à cette charte rédigée en 1986 à l'issue d'une conférence de l'OMS, est définie comme « le processus qui confère au populations les moyens d'assurer un plus grand contrôle sur leur propre santé et d'améliorer celle-ci. » En préalable, la charte d'Ottawa indique que pour améliorer le niveau de santé d'une population il faut que certaines conditions favorables soient remplies : la paix, un abri pour chacun, de la nourriture et un revenu.

   • 5 axes d'intervention :

     • Élaborer une politique de santé cohérente qui concerne tous les secteurs de la vie publique : la santé interrogée dans chaque prise de décision politique.

     • Créer un environnement favorable à la santé (effets de l'urbanisation, de la technologie, protection de l'environnement) : conditions de vie et de travail.

     • Renforcer l'action communautaire « participation effective et concrète de la communauté à la fixation des priorités, à la prise des décisions et à l'élaboration des stratégies de planification pour atteindre un meilleur niveau de santé ».

     • Donner les moyens à la population d'acquérir des aptitudes individuelles dans le domaine de la santé : information, éducation pour la santé, …

     • Réorienter les services de santé, confier au secteur sanitaire un rôle qui va bien au-delà de la seule prestation en soins médicaux : se recentrer sur les besoins de l'individu considéré dans son intégrité.

   • La charte de Bangkok : esprit de complémentarité avec la charte d'Ottawa, suivant les changements planétaires survenus :

     • Entrée en usage de nouveaux modes de communication et de consommation dans le quotidien.

     • Existence d'inégalités entre les pays mais aussi à l'intérieur même des pays.

     • Commercialisation et mondialisation.

     • Changements environnementaux.

     • Désengagement de l'État et implication du privé en santé publique.

     • Nécessité de l'évaluation et de la rentabilité par rapport à la vie de tous les jours et dans le secteur de la santé publique.

   • Engagements :

     • Agir sur les déterminants de santé.

     • Stratégies de promotion de la santé par rapport à la mondialisation.

     • Engagement en faveur de la santé pour tous.

     • Engagement mondial en faveur du changement.

        

        

2. Prévention : plusieurs niveaux d'intervention

   • La prévention est une intervention qui anticipe sur le risque, sa survenue ou le fait d'y être exposé. Elle vise à réduire ces risques par une intervention en amont.

   • Il existe plusieurs niveaux de prévention :

     • Prévention primaire : vise à réduire le risque, réduire l'incidence d'un problème de santé (vaccination, éducation pour la santé : brossage des dents, … )

     • Prévention secondaire : cherche à détecter l'atteinte d'un problème existant pour prévenir l'aggravation de la maladie, réduire la prévalence d'un problème de santé (le dépistage du cancer du sein par mammographie).

     • Prévention tertiaire : permet d'éviter les complications, les rechutes, réduire la prévalence des incapacités chroniques ou de rechutes (réadaptation, éducation thérapeutique).

     • Prévention quaternaire : accompagnement en fin de vie.

   • Du réglementaire aux préconisations :

     • Distinction entre le caractère obligatoire de certaines mesures de prévention : vaccinations obligatoires, examens médicaux (PMI, certificat prénuptial, santé scolaire).

     • Et les préconisations : vaccinations non obligatoires (problématique de la rougeole par exemple), éducation pour la santé.

   • La prévention des risques :

     • Risques pour la santé, place de choix dans le quotidien des pays « riches » ou « avancés ».

     • Lien avec les menaces ou les catastrophes.

     • La prévention des risques sanitaires implique une campagne d'information et de communication.

     • Plutôt que de prétendre à un éradication totale des prises de risques pour la santé (lutter contre), aider à une meilleure gestion des risques (limiter, réduire la consommation de …).

     • Attention aux messages injonctionnels (« manger 5 fruits et légumes par jours »).
       
        

1. Les déterminants de santé

   1. Classifications

      • Facteurs personnels, sociaux ou environnementaux qui ont une relation de causalité avec la santé des individus ou des populations.

      • Les déterminants sociaux de santé désignent les conditions sociales dans lesquelles les populations vivent et travaillent :

        • à partir des individus

        • Leur modes de vie individualisés

        • Leurs liens, réseaux sociaux et communautaires

        • Leurs conditions de vie et de travail

        • Les conditions socio-économiques, culturelles et environnementales.

        • Déterminants sociaux et psychosociaux : mesure dans laquelle une personne possède des ressources physiques, sociales et personnelles pour définir et réaliser ses objectifs, satisfaire ses besoins et s'adapter à son milieu.

      • Classification des déterminants de santé selon leur nature :

        • Social : revenus, éducation, CSP

        • Environnemental : qualité de l'eau, de l'air, urbanisme, guerre, crises

        • Lié au système de santé : accès au soins, observance, qualités des soins

        • Génétique 

        • Comportementale : alimentation, exercice physique, addictions, estime de soi

        • Biologique : stress

      • Modèle psychosocial de la santé :

        • Les conditions socioculturelles : culture, facteurs socio-économiques, socio-géographiques ;

        • Conditionnent les réseaux sociaux ;

        • Qui déterminent les mécanisme psychosociaux : soutien social, influence sociale, sociabilité, accès aux biens et aux services ;

        • Qui influencent les mécanisme causaux : comportements à risques, mécanismes psychologiques, mécanismes biologiques.

   2. Inégalités

      • Inégalités et disparités sociales :

        • Inégalités sociales de santé : écarts de mortalité par catégorie sociale.

        • Inégalités géographies de santé : disparités géographiques de comportements en matière de santé.

        • Inégalités contextuelles de santé : surpoids et obésité infantile dans les ZEP.

      • Les déterminants sociaux de la santé et le recours au soins : accès, orientation, consommation médicale pas identique pour tous, situation sociale, couverture social, appartenance ethnique, habitudes de vie.

      • Combattre les inégalités de santé : choix politique et enjeu de santé publique.

      • Caractéristiques des inégalités de santé :

        • Comment les appréhender : indicateurs de suivi (espérance de vie, accès aux soins, …

        • Inégalités sociales de santé et territoires

        • Inégalités sociales de santé et précarité

        • Économie et inégalités sociales de santé

      • Inégalités sociales et populations :

        • Enfants-ado

        • Travailleurs (TMS)

        • Habitants de territoires défavorisés

        • Personnes en situation de précarité sociale (déficit de prévention)

        • Migrants : en situation de séjour irrégulière

      • Des déterminants multiples

        • Inégalités sociales de santé : une construction tout au long de la vie

        • Le système de soins et les inégalités sociales de santé

        • Expositions environnementales et inégalités sociales de santé

        • Travail et inégalités sociales de santé

        • L'évaluation d'impact de santé : un moyen de réduire les inégalités sociales de santé

        • Inégalités sociales de santé et avancé en âge

      • Fortes inégalités entre classes sociales :

        • Couverture complémentaire inégale

        • Dents mieux soignées chez les enfant de cadres

        • Obésité, pathologie sociale

      • Tendances de l'état de santé dans la population en France

        • Disparités sociales importantes pour de nombreux indicateurs de santé, dès le plus jeune âge.

        • Des enjeux de santé différents selon les sexes et les âges de la vie (maladie infectieuses et allergiques, maladies cardiovasculaires)

        • Une mortalité prématurée (avant 65 ans) qui reste élevée (20% de l'ensemble des décès).

        • Chez les ados, la notion de santé est proche de celle du bien être.

        • Chez les enfants baisse de l'obésité et amélioration de l'état de santé buccodentaire des plus jeunes, mais taux d'hospitalisation/asthme en augmentation et accidents de la vie courante principales causes de décès.

        • L'avantage des femmes en matières de santé diminue (écart d'espérance de vie qui se réduit).

        • Du fait du vieillissement de la population, la PEC des problèmes de santé chroniques devient un enjeu majeur de SP (diabète, maladie cardiovasculaires, IRC, Alzheimer).

        • Cancers amélioration de la survie dépasse 50% en 5 ans.

        • Maladies psychiques, une prévention à développer (première cause de reconnaissance d'invalidité professionnelle, répercussion économique considérable).

        • Disparités sociales et territoriales persistantes (obésité infantile plus élevée chez les ouvriers que chez les cadres).

2. Des actions de santé

   1. Ville et santé

      • Ville : niveau pertinent pour structurer une politique de santé → proximité physique de la population. Notion de compétence globale, le maire peut choisir sur tous les secteurs de la vie de ses administrés.

      • L'appartenance : espace géographique concret, lieu d'exercice par excellence du lien social.

      • Santé : mission variable d'une communauté à une autre, politique volontariste.

      • Les villes – santé : réseau européen de l'OMS (29 pays), réseau français des villes – santé.

      • Le contrat local de santé : entre l'ARS et la commune, base d'actions.

      • Une organisation en réseaux pour promouvoir la santé : Nantes avec le réseau de santé mentale qui fait collaborer professionnels de santé et bailleurs sociaux afin de favoriser l'accès au logement par les personnes isolées présentant des troubles psychiques.

      • Exemple d'actions des membres du RFVS : gestion du risque de radon, les mobilités douces (vélocité et pédibus), dépistage bucco-dentaire et accès aux soins, atelier santé dans le cadre des chantiers d'été jeunes, semaines sans écrans, fruits et légumes frais à l'école, mise en place de DAE, …

   2. L'éducation pour la santé

      • Début 19è : injonctions morales à se soumettre aux normes de l'enseignement médical, progressivement ouverture vers des dimensions psychiques, sociales, culturelles, … l'éducation n'est plus l'apanage des médecins mais un carrefour de différentes pratiques et disciplines appliquées à une réalité pluridimensionnelle.

      • De l'approche médicale de la prévention à la promotion de la santé.

      • Actuellement les recherches en épidémiologie traduisent de plus en plus les facteurs altérant la santé d'un individu.

      • Plus d'action de proximité, en lien avec la réalité de terrain, moins d'injonctions, appui sur des concepts de reconnaissance et de développement des compétences des individus.

      • Le préalable de l'éducation pour la santé est de comprendre et intégrer le contexte sans lequel on s'inscrit et sur lequel on prétend vouloir agir.

      • Bien au-delà de l'instruction et de la transmission de savoirs et savoirs-faire, l'éducation vise donc plus loin, elle y ajoute le savoir être.

• « Processus, d'accompagnement des personnes et des groupes dans le développement de leurs capacités de bien-être et d'adaptation, valorisant leur autonomie comme responsabilité face aux risques ».

• Fourmillement d'acteurs : l'État avec les ARS et les différents programmes, plans nationaux, régionaux et départementaux, Éducation Nationale, universités, CPAM et mutuelles, associations, collectivités territoriales, tous les professionnels de santé.

1. Et la compétence psychosociale

   • à partir de la réflexion d'une équipe de la division de la santé mentale et de la prévention de la toxicomanie de l'OMS (en 1993) sur la question du développement des compétences psychosociales :

     • « la capacité d'une personne à répondre avec efficacité aux exigences et aux épreuves de la vie quotidienne. C’est l’aptitude d’une personne à maintenir un état de bien-être mental, en adoptant un comportement approprié et positif, à l’occasion des relations entretenues avec les autres, sa propre culture et son environnement. Les compétences psychosociales ont un rôle important à jouer dans la promotion de la santé dans son sens le plus large, en termes de bien-être physique, mental et social,… »

   • Listes des 10 CPS :

     • Savoir résoudre les problèmes – savoir prendre des décisions :

       • Discerner, faire des choix, oser dire non, argumenter, prise de décisions en évaluant les différents effets, de façon active.

     • Avoir une pensée créatrice – avoir une pensée critique :

       • Aide à la décision et à la résolution de problèmes, explorer les alternatives possibles.

       • Analyse d'informations et expériences de façon objective, reconnaître les facteurs qui influencent nos attitudes et comportements.

     • Savoir communiquer efficacement – être habile dans les relations interpersonnelles :

       • Être capable de s'exprimer, d'exprimer ses souhaits, être capable de demander des conseils si besoins, de lier et conserver des relations, s'affirmer, le besoin de se confier.

       • Travailler la tolérance et le respect des autres, respecter les règles de vie en société.

     • Avoir conscience de soi – avoir de l'empathie pour les autres :

       • Préalable connaître son propre caractère, ses forces, ses faiblesses, ses désirs, ses aversions (permet de mieux identifier les situations de stress), estime de soi.

       • Empathie : aide à accepter l'autre, ses différences.

     • Savoir gérer son stress – savoir gérer ses émotions :

       • Suppose de connaître les sources du stress, ses effets, identifier les émotions et celles des autres, travail de relaxation, travail sur les émotions.

   • Éducation à la santé et à la citoyenneté pour permettre de :

     • Développer ses compétences personnelles, sociales et civiques = savoir-être.

     • Connaître son corps, sa santé, les comportements et leurs effets = savoir.

     • Acquérir les moyens d'un regard critique vis-à-vis de son environnement = savoir-faire.