UE1.2 – Santé publique et économie de la santé

L’histoire de la politique de santé et de l’organisation hospitalière

L’histoire de la politique de santé est indissociable de l’histoire de l’organisation hospitalière. Il faut donc faire un point sur cette évolution de l’organisation hospitalière pour comprendre l’histoire de la politique de santé.

La charité

·         Historiquement le système hospitalier se caractérise par son inorganisation. Les institutions hospitalières se sont se sont créées en totale anarchie, sans idée globale directrice.

·         Les premiers hôpitaux apparaissent en occident au 6^ème siècle. L’église représente la seule puissance capable d’organiser à une vaste échelle l’assistance à ceux qui souffrent.

·         Le royaume n’est constitué que d’innombrables fiefs dans lesquels chaque seigneur exerce une puissance. Au contraire, l’église a bâti sa puissance sur tout le territoire. En l’an 1000, elle possède déjà son droit propre, ses juridictions et un patrimoine considérable.

·         L’église est chargée par Clovis de l’assistance aux malheureux mais « nul malade n’est reçu s’il ne s’est confessé à l’entrée ». Pour ce faire, elle est autorisée à recevoir des dons et legs.

·         L’hôpital de l’ancien régime est donc un établissement privé, religieux et local. Fondée sur de telles bases, l’organisation hospitalière connait des défauts. Le plus grave d’entre tous est la répartition totalement anarchique des institutions sur le territoire.

·         Deux types de structures voient le jour : les malades non contagieux sont admis à « l’Hôtel Dieu », tandis que les malades contagieux sont écartés hors des murs de la ville pour tenter de guérir, et la plupart du temps y mourir.

·         Durant le Moyen-Age, l’hôpital est davantage un lieu où l’on soigne qu’un lieu de guérison.

Le contrôle des pauvres

·         Si, au Moyen-Age, les pauvres sont bien intégrés dans la société (car ils permettent aux plus riches de croire en leur salut à travers la charité), ce principe va évoluer à partir du 16^ème siècle avec l’augmentation de la mendicité dans les villes. Le pauvre devient alors socialement dangereux, indésirable.

·         Se créé alors la distinction entre hospice (réservé aux malades sans ressource) et Hôtel Dieu (réservé aux indigents) regroupés sous le nom « d’hôpital général ».

·         L’hôpital général devient le symbole du pouvoir d’un monarque. Les architectes du roi traduisent cette volonté d’unité et de centralité. Le souverain souhaite qu’hommes et femmes soient accueillis dans des salles séparées. Dans la plupart des villes vont apparaître des établissements dont les plans sont copiés sur ceux des prisons et où s’entassent mendiants, vagabonds, fous et indigents. Les « médecins » sont peu présents et les conditions d’hygiène déplorables.

La naissance de la solidarité « laïque »

·         Les années qui précèdent la révolution sont propices au brassage des idées. La notion d’assistance tend à se modifier et doit se reposer sur la solidarité nationale (aspects humanistes des Lumières avec Rousseau, Montesquieu, …).

·         En 1788, le médecin français Jacques Tenon publie un travail colossal de recensement et d’analyses des modèles hospitaliers français et étrangers accablant sur les hôpitaux de son temps. Il dénonce la promiscuité, le manque d’espace, la vétusté des locaux, l’absence d’hygiène, la cohabitation de tous les malades. Pendant près d’un siècle son travail servira de référence aux bâtisseurs d’hôpitaux.

·         Après 1789, les établissements hospitaliers perdent leur autonomie. La loi du 198 germinal 1793 (avril) nationalise les biens des hôpitaux et met à la charge de l’état toute l’assistance hospitalière. Leur patrimoine devient propriété de l’état. Les congrégations religieuses sont éteintes par la loi Le Chapelier, et les hôpitaux perdent ainsi bon nombre de sœurs hospitalières dont certaines continuent à travailler en civil.

·         Sous le Directoire, la loi du 16 vendémiaire 1796 (octobre) va rendre aux hôpitaux les biens qui leur avaient été retirés et permet le retour massif des sœurs hospitalières.

La révolution Pasteurienne

·         Les travaux de Pasteur modifient considérablement le rôle des hôpitaux. Ceux-ci perdent progressivement leur mission sociale au profit d’une mission sanitaire. Le développement de l’esprit scientifique et de la spécialisation des techniques transforme l’hôpital en lieu de soins privilégié.

·         La loi hospitalière du 7 aout 1851 organise le secours hospitalier. L’autorité civile prend le pas sur l’initiative religieuse. L’hôpital est présidé par le maire, le financement public se substitue progressivement aux revenus de leurs domaines et à la charité.

·         Naît sous l’influence de Pasteur à Paris, Lister à Glasgow et Kock à Berlin la nécessité de protéger les malades contre la contamination par les germes en évitant l’infection lors des opérations (asepsie) et en désinfectant les plaies (antisepsie).

·         Sous la 3^ème République (1870 – 1940), une période frénétique de construction hospitalière va voir le jour (Saint Jacques à Nantes). Vont émerger les hôpitaux spécialisés, conçus pour l’administration des soins, notamment sous forme d’une organisation pavillonnaire des lieux.

·         Dans ces établissements, la présence médicale augmente et s’organise progressivement. Si les médecins conservent leur patientèle privée en ville, ils prennent goût au monde hospitalier.

·         Le processus de laïcisation du personnel paramédical progresse. Des écoles d’infirmières voient le jour vers 1890.

Une gestion étatisée de l’hôpital

·         La loi du 15 juillet 1893 permet à tout malade inscrit sur la liste des indigents de se faire soigner gratuitement par un médecin, celui-ci se faisant ensuite rembourser par l’administration. Les pauvres ont enfin accès à la médecine.

·         Les classes moyennes commencent à revendiquer le droit à l’hôpital jusqu’ici réservé aux couches populaires. En dépit des réticences des médecins et de l’administration, la règle du « minimum de ressources » prise en compte pour l’admission est définitivement supprimée par décret le 19 octobre 1951. Signe d’une médicalisation hospitalière, l’état de santé est désormais le seul critère d’admission.

·         Entre 1880 et 1890, les progrès considérables de la pharmacie et de l’analyse clinique donnent naissance à une médecine de laboratoire.

·         La loi du 22 décembre 1941 créé un plan général d’organisation hospitalière avec toujours une priorité aux indigents, infirme le caractère d’établissement public de l’hôpital.

·         La loi de 1941 n’entrera en application qu’à la fin de la seconde guerre mondiale. Ses apports principaux :

o    Tout malade a droit à un accès égalitaire aux soins, quelle que soit sa situation sociale.

o    L’hôpital acquiert une vocation véritablement sanitaire.

o    Il devient établissement public autonome rattaché à une collectivité territoriale.

o    La commission administrative est présidée par le maire et comprend des médecins.

o    Une commission consultative médicale est créée.

o    Renforcement du statut des personnels : le personnel non médical commence à avoir quelques règles de statut. Le personnel médical est recruté sur concours et nommé par le préfet.

o    Un plan d’organisation générale hospitalière est mis en place par le ministre chargé de la santé.

·         Le secteur public créé de nombreux établissements pour satisfaire les besoins des disciplines classiques et des disciplines plus spécifiques : maladies mentales, tuberculoses, cancer, ou le développement de la rééducation fonctionnelle.

·         Le secteur privé prend aussi son essor avec les établissements privés à but non lucratif soucieux de solidarité et d’intérêt public (exemple : clinique de la croix rouge) et les établissements à but lucratif axés sur le profit qui ont pu connaître un fort développement grâce à la naissance de la sécurité sociale en 1945 (libre choix du médecin et de l’hôpital).

·         En quinze ans, le capital humain s’est considérablement développé, quantitativement et qualitativement, grâce à un effort important de formation initiale et continue. Le statut juridique du personnel hospitalier est mis en place en 1955. Les usagers, à la fois financeurs et consommateurs, sont de plus en plus attentifs à la qualité des prestations.

·         Afin d’éviter les dérives des promoteurs mais surtout une concurrence médicale trop importante forcément néfaste, est mis en place en 1958 une procédure de coordination autorisant le ministre de la santé à s’opposer à toute création de lits publics ou privés dès lors que les besoins de la circonscription sanitaire sont satisfaits.

·         Les ordonnances de 1958, inspirées par le professeur Debré, créées le plein temps hospitalier et les CHRU. L’hôpital ajoute ainsi à ses missions naturelles une mission d’enseignement et de recherche, ce qui aboutit à la création des médecins hospitalo-universitaires.

·         La loi du 31 décembre 1970 (loi Boulin) :

o    Institue la participation du personnel à la gestion de l’établissement.

o    Institue une carte sanitaire (supprimée en 2005) ayant pour objet de définir pour chaque région sanitaire et pour chaque secteur sanitaire, la nature, l’importance et l’implantation des installations, comportant ou non hospitalisation, nécessaires pour répondre aux besoins sanitaires de la population. Cette carte sert de base à la planification des équipements et oriente la politique hospitalière dans le double souci d’utiliser aux mieux les équipements existants et de corriger les inégalités d’une région à l’autre.

o    Créé le service public hospitalier. Il est assuré par les hôpitaux publics et les structures privées qui souhaitent y participer. Ce service public à en charge les activités de soins, d’enseignement, de rechercher et de prévention.

·         Les années 1970 connaissent une évolution des conceptions d’hospitalisation vers des structures pus légères. Ce sont des alternatives à l’hospitalisation classique : hôpital de jour, de nuit, HAD, l’ambulatoire, …

·         Aussi, la chute de la croissance (chocs pétroliers) provoque une prise de conscience de la liaison entre la santé et l’économie et pose le problème de la maîtrise des dépenses de santé. L’hôpital public, dont les recettes augmentent au rythme des dépenses, devient le principal responsable, en raison de son gigantisme, du déséquilibre financier de la sécurité sociale.