UE1.2 – Santé publique et économie de la santé

L’accélération des réformes 1991 – 2010

La réforme hospitalière de 1991

·         La réforme hospitalière est promulguée dans un souci d’harmonisation juridique et de complémentarité économique entre les secteurs privés et publics.

·         Elle affirme l’indenté des missions des établissements publics et privés, consacre le principe de planification sanitaire décentralisé.

·         A travers cette loi, le malade dispose pour la première fois dans la législation hospitalière d’un droit à l’information.

·         Parallèlement aux missions de service public, on passe d’une logique budgétaire à une logique de projet : projet d’établissement, projet médical, projet de soins infirmiers et projet de service.

·         Une Agence Nationale pour le Développement et l’Evaluation Médicale (ANDEM) est mise en place pour contribuer à l’évaluation des pratiques professionnelles et des modalités d’organisation de soins efficaces et de qualité.

·         Les cliniques connaissent aussi de nouvelles règles. Une enveloppe globale des dépenses et une tarification à la pathologie voient le jour.

Les ordonnances de 1996

·         Est créé le Haut Conseil de la réforme hospitalière qui a pour mission d’étudier les moyens propres à améliorer l’adaptation des structures des soins publiques et privées aux besoins quantitatifs et qualitatifs de la population ainsi que les modalités de financement et de fonctionnement de ces structures.

·         Le plan Juppé de 1996 comprend 3 ordonnances qui suivent 4 grands axes :

o    Couvrir les déficits : création de la CRDS

o    Vote par le parlement des dépenses de santé : loi de financement de la sécurité sociale et objectif national des dépenses d’assurance maladie.

o    Partage de la gestion du système de santé entre l’Etat et la sécurité sociale. A l’Etat les hôpitaux et la régulation de l’hospitalisation, à l’assurance maladie la régulation de la médecine ambulatoire.

o    Emergence d’un pôle régional pour les dépense de santé : les agences régionales d’un côté et les unions régionales des caisses d’assurance maladie de l’autre (décentralisation de la notion de partage de la gestion du système de santé).

·         Les établissements de santé sont désormais évaluer chaque année à partir de la sécurité des soins, le coût des soins, la pertinence de l’organisation des activités médicales, techniques, de la complémentarité par rapport à l’offre de soins existante dans d’autres établissements, et de la satisfaction des besoins sanitaires de la population à rationalisation de l’offre et de la demande.

« Hôpital 2007 » en réponse au désenchantement hospitalier

·         Loi du 1^er juillet 1998 : renforcement de la veille sanitaire et au contrôle de la sécurité sanitaire des produits destinés à l’homme. Cela renforce le rôle de l’hôpital.

·         Loi du 8 juin 1999 : organise les soins palliatifs et formalise la prise en compte de la douleur comme nouveau droit du patient.

·         Loi du 4 juillet 2001 : réforme le délai de l’IVG à 12 semaines.

·         Loi du 4 mars 2002 : pose les droits des malades, rend accessible le dossier médical, indemnise l’accident médical même en cas de faute non fautive.

·         Loi du 22 avril 2005 : tente de trouver des solutions à la problématique de la fin de vie en créant des « directives anticipées ».

·         Loi du 13 août 2004 : marque la volonté d’aborder l’hôpital au sein du système de soins et non plus comme une institution à part entière.

·         L’arrivée d’un nouveau gouvernement en 2002 est aussi l’occasion de mettre en place, pour la première fois dans l’histoire des réformes, un plan quinquennal de réforme (2002 à 2007) comportant plusieurs volets, internes aux établissements (gouvernance) et externe aux hôpitaux (planification, coopération).

·         Le programme « hôpital 2007 » comporte plusieurs volets :

o    Un programme d’investissement quinquennal dans les infrastructures, les équipements et les systèmes d’information.

o    La réforme du financement (tarification à l’acte, risque pervers de faire des actes pour assureur le budget).

o    Le développement de partenariat privé/public grâce à la promotion des groupements de coopération sanitaire.

La loi HPST du 21 juillet 2009

·         Les enjeux de cette nouvelle réforme sont majeurs :

o    Mieux coordonner les actions des établissements de santé pour répondre aux besoins de la population.

o    Répartir de façon plus égalitaire l’offre de soins sur le territoire.

o    Développer une politique de prévention de santé publique.

o    Définir les missions et moyens des agences régionales de santé (ARS)

·         Les ARS constituent l’innovation principale de ce texte, la clé de voute du système. Ces nouvelles instances déclineront à l’échelle régionale les objectifs de la politique nationale de santé.

·         La loi HPST comporte 4 titres, 135 articles et nécessite 372 décrets. Fin 2010, 50% de ces textes ont été pris et 95% de ceux concernant les ARS.

·         Le titre 1 concerne la modernisation des établissements de santé en restructurant la gouvernance des établissements de santé. L’organisation ne repose plus sur un conseil d’administration, un conseil exécutif et un directeur, mais désormais une nouvelle organisation est centrée sur le directeur d’établissement assisté d’un directoire et d’un conseil exécutif.

Ce titre évoque également la modalité de coopération entre établissements en créant les « communautés hospitalières de territoire ».

·         Le titre 2 porte sur l’accès de tous à des soins de qualité en affinant les concepts liés à la gradation des soins. La place du médecin généraliste est prépondérante.

·         Le titre 3 porte sur les actions de prévention et la santé publique. Une fondation va contribuer à la mobilisation des moyens nécessaires pour soutenir des actions individuelles et collectives destinées à promouvoir la santé. Ces actions contribuent notamment à la promotion d’une alimentation équilibrée et de l’activité physique ainsi qu’à la lutte contre les addictions.

·         Le titre 4 porte sur l’organisation territoriale du système de santé. C’est le principal titre qui vient réformer en profondeur l’organisation territoriale de la santé en France. Dans chaque région, une ARS a pour mission de définir et de mettre en œuvre un ensemble coordonné de programmes et d’actions concourant à la réalisation, à l’échelon régional, des objectifs de la politique nationale de santé.

·         Les ARS sont chargées de mettre en œuvre au niveau régionale la politique de santé publique avec les autorités compétentes dans les domaines de la santé au travail, de la santé scolaire et universitaire et de la protection maternelle et infantile, de réguler, d’orienter et d’organiser l’offre des services de santé. Sont désormais sous le joug des ARS les ARH, DDASS, DRASS, CRAM, URCAM.