UE1.2 – Santé publique et économie de la santé

L’organisation du système de santé en France

 

 

Le pilotage et la mise en œuvre des politiques de santé s’effectuent à différents échelons, au niveau national, mais également régionale.

 

L’échelon national

 

·    Le rôle principal dans l’administration du système de santé revient à l’Etat, garant de l’intérêt public et de l’amélioration de l’état sanitaire de la population. L’Etat intervient parfois directement dans la production ou le financement des soins. Il exerce un contrôle sur les relations entre les institutions de financement, les professionnels et les malades, au nom des impératifs sanitaires et économiques généraux. Plusieurs ministères interviennent : le ministère de la santé, le ministère du travail mais aussi le ministère des finances.

·    Depuis 1996, c’est désormais le Parlement qui détient la compétence de fixer chaque année les objectifs de dépenses en adoptant les lois de financement de la SS.

 

·    Quatre directions de ces ministères interviennent dans l’organisation du système de santé :

La Direction Générale de la Santé :

o    Elaborer, mettre en œuvre et évaluer la politique de santé.

o    Concevoir la politique de prévention et de promotion de la santé.

o    Promouvoir la qualité et la sécurité des soins, des services de santé, des dispositifs médicaux et autres produits de santé en liaison avec les agences concernées.

La Direction de l’Hospitalisation et l’Organisation des Soins : élaborer la politique de l’offre de soins (établissements publics et privés, médecine de ville et une partie du champ médico-social) en fonction des objectifs et des priorités de la politique de santé.

La direction de la SS : élaborer et mettre en œuvre la politique relative à la SS, trait d’union entre le ministère et les Caisses Nationales de la SS.

La direction de l’Action sociale : élaborer, coordonner et mettre en œuvre les politiques d’interventions sociales, médico-sociales et de solidarité. Politiques en direction des personnes ou des groupes en difficulté sociale, des enfants et des adultes handicapés, des personnes âgées ainsi que des familles, des enfants et des adolescents.

 

·    Il existe également des structures d’appui au niveau National. L’Etat a suscité progressivement la création de plusieurs organismes ayant une compétence dans un domaine spécifique. Il y est toujours représenté, en en assure la tutelle et en définit les missions. Ces organismes ont des formes juridiques variées (agence, délégation, comité, association).

Les structures de Santé Publique :

o    HCSP :

§  Contribue à la définition des objectifs pluriannuels de Santé Publique, évalue la réalisation des objectifs nationaux de Santé Publique, l’aide à l’élaboration de la loi quinquennale de Santé Publique est un travail essentiel du HCSP.

§  Fournit aux pouvoirs publics, en liaison avec les agences sanitaires, l’expertise nécessaire à la gestion des risques sanitaires et à la conception ainsi que l’évaluation des politiques et stratégies de prévention et de sécurité sanitaire.

o    CNS :

§  Lieu de concertation sur les orientations des politiques de santé.

§  Analyse la situation sanitaire et les besoins de santé de la population.

§  Formule des avis et propositions sur les plans et programmes prévus par le gouvernement ou en vue d’améliorer le système de santé en France.

§  Elabore chaque année un rapport sur le respect des droits des usagers du système de santé.

§  Contribue à l’organisation des débats publics sur les questions de santé.

 

Les instituts de recherche, de formation et d’éducation :

o    INPES :

§  Constitué à partir de la transformation du comité français d’éducation pour la santé

§  Exerce une fonction d’expertise et de conseil en matière d’éducation et de promotion pour la santé

§  Assure le développement de l’éducation pour la santé et l’éducation thérapeutique en France.

o    INSERM :

§  Placé sous la responsabilité conjointe des ministres chargés de la santé et de la recherche

§  A pour mission de développer la recherche médicale et valoriser les résultats et de former les chercheurs.

 

 

o    EHESP :

§  Assure la formation des personnes ayant à exercer des fonctions de direction, de gestion, d’inspection ou de contrôle dans les domaines sanitaires, sociaux ou médico-sociaux

§  Assure un enseignement supérieur en matière de Santé Publique en développant les relations internationales dans ces domaines.

o    ANRS :

§  Anime, coordonne et finance les recherches sur le SIDA et les hépatites virales B et C : recherche biologique fondamentale, vaccinale, clinique et épidémiologique, essais thérapeutiques, recherches en Santé Publique, en sciences de l’homme et de la société

§  Anime et soutient des programmes de recherche dans les pays en développement.

o    INC :

§  Anime la politique publique d’information sur le cancer (population, personnes malades, professionnels) et de prévention du cancer (dont le dépistage).

§  Elabore et diffuse des normes de qualité des soins en cancérologie

§  Harmonise l’effort de recherche en proposant et en finançant des actions de recherches interdisciplinaires.

 

L’organisation de la sécurité sanitaire : Le dispositif de veille et de sécurité sanitaire a été mis en place par la loi de 1^er juillet 1998 face à la complexité croissante des menaces sanitaires, aux interrogations scientifiques, aux demandes des citoyens d’un droit de santé, à la sécurité, à l’information. Ce sont des agences propres à chaque domaine qui ont été créées. Le principe de la séparation entre l’évaluation et la gestion à été retenu, le cas de l’AFSSAPS constituant une exception délibérée. Mission : anticiper, surveiller, alerter, agir, évaluer.

o    INVS :

§  Surveillance et observation permanentes de l’état de santé de la population ;

§  Veille et vigilance sanitaires : rassemble, analyse et actualise les connaissances sur les risques sanitaires, leurs causes et leur évolution ; détecte de manière prospective les facteurs de risque susceptibles de modifier ou d’altérer la santé de la population.

§  Alerte sanitaire : informe sans délai le ministre chargé de la santé en cas de menace pour la santé de la population ou de certaines de ses composantes, quelle qu’en soit l’origine, et lui recommande toute mesure ou action appropriée pour prévenir la réalisation ou atténuer l’impact de cette menace.

§  Contribution à la gestion des situations de crise sanitaire.

o    HAS :

§  Evaluation : du service attendu des produits, actes ou prestations de santé pris en charge par l’Assurance Maladie (proposer ou non leur remboursement par l’Assurance Maladie) ; des pratiques professionnelles et accréditations des professionnels et équipes médicales des établissements de santé (développer des méthodes et outils d’évaluation des pratiques professionnelles) ; de la qualité de la prise en charge sanitaire de la population.

§  Elaboration des guides de bon usage des soins et des recommandations de bonne pratique.

§  Certification des établissements de santé.

o    AFSSAPS :

§  Evalue, inspecte, contrôle les produits de santé destinés à l’homme : médicaments, produits sanguins, organes, tissus, cellules, produits de thérapie génique et cellulaire, produits thérapeutiques annexes, dispositifs médicaux, dispositifs de diagnostic in vitro, matières premières à usage pharmaceutique, produits cosmétiques et d’hygiène corporelle.

§  Assure et coordonne la vigilance sanitaire autour des produits de santé.

§  Alerte en cas de risque pour la Santé Publique (police sanitaire).

o    AFSSA :

§  Evalue les risques sanitaires et nutritionnels de tous les aliments, y compris de l’eau d’alimentation, depuis la production jusqu’à la consommation finale (alimentation destinée aux animaux et à la consommation humaine). Elle peut être saisie par le gouvernement et les associations de consommateurs.

§  Mène des recherches en matière de santé animale, d’hygiène des aliments et de nutrition.

§  Délivre les autorisations de mise sur le marché des médicaments vétérinaires.

o    AFSSET :

§  Contribue à assurer la sécurité sanitaire dans les domaines de l’environnement et du travail en évaluant les risques qu’ils peuvent comporter.

§  Coordonne l’expertise en santé environnement et en santé au travail.

§  Fournit aux autorités toutes les informations sur les risques sanitaires, et les conseils nécessaires à l’élaboration de dispositions législatives et règlementaires.

§  Exerce une veille scientifique et met en œuvre des programmes de recherche.

 

o    EFS :

§  Opérateur unique de la transfusion sanguine.

§  Assume le monopole des activités de collecte, de préparation, de qualification et de distribution des produits sanguins labiles aux établissements de soins.

§  Veille à la satisfaction des besoins en matière de produits sanguins labiles, à garantir une sécurité maximale dans le fonctionnement du système français de transfusion sanguine.

o    Agence de la biomédecine :

§  4 domaines : prélèvement et greffe d’organes, de tissus et de cellules, procréation, embryologie et génétique humaines.

§  Suit, évalue et contrôle les activités thérapeutiques et biologiques relevant de ses compétences.

§  Gère la liste nationale des patients en attente d’une greffe d’organe.

§  Contribue à la réflexion éthique, à la diffusion et au respect des principes éthiques dans les activités relevant de son champ de compétence.

o    IRSN : organisme scientifique et technique national de référence pour la recherche et l’expertise sur le risque nucléaire et radiologique (sûreté des installations nucléaires, des transports et des déchets, de la protection de l’homme et de l’environnement contre les rayonnements ionisants).

 

 

 

L’échelon régional

 

·         Depuis quelques années, il semble acquis que c’est l’échelon régional qui doit servir de relai de l’Etat en terme de politiques de santé. Les différentes réformes du système de santé prévoient plusieurs dispositions pour permettre l’émergence de priorités de santé régionales et assurer leur prise en compte effective.

 

·         Les principaux acteurs régionaux sont : les Agences régionales de santé (ARS), prévues par la loi « Hôpital, Patients, Santé, Territoires » votée en 2009, seront des entités régionales uniques du service public de la santé. Créées début 2010, elles regrouperont sept organismes auparavant chargés des politiques de santé dans les régions et les départements (Direction Départementale des Affaires Sanitaires et Sociales, Direction Régionale des Affaires Sanitaires et Sociales, Agence Régionale d'Hospitalisation, Groupement Régional de Santé Publique, Caisse Régionale d'Assurance Maladie, Union Régionale des Caisses d'Assurance Maladie, Mission Régionale de Santé).

o    Domaines de compétence. Elles sont ainsi en charge de la sécurité sanitaire, des actions de prévention menées dans la région, de l'organisation de l'offre de soins en fonction des besoins de la population, notamment au travers du maillage de l'offre de soins sur le territoire (hôpitaux publics, cliniques privées, maisons de retraite), de la répartition territoriale des professionnels de santé et de l'organisation de la permanence des soins tant pour la médecine de ville qu'à l'hôpital. Elles seront aussi responsables de la gestion du risque, du contrôle de la qualité et le contrôle de gestion externe des établissements de santé, du pilotage des actions d'amélioration des pratiques professionnelles et des modes de recours aux soins (en ville comme à l'hôpital), de la collecte et l'interprétation des données de santé. D'autre part, les ARS viseront à favoriser la coopération entre professionnels de santé et établissements de santé pour faciliter la prise en charge des patients, notamment pour les maladies chroniques, les personnes âgées ou les personnes handicapées. Enfin, les ARS contribuent au respect de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie.

o    Organisation et gouvernance. Placées sous la tutelle des ministres chargés de la santé, de l'assurance maladie, des personnes âgées et des personnes handicapées, les ARS seront chargées de mettre en œuvre au niveau régional la politique nationale de santé, en tenant compte des spécificités de chaque région.

 

·         Trois instances seront constituées auprès de chaque ARS :

o    Les conférences régionales de la santé et de l'autonomie (CRSA), organismes consultatifs placés auprès des ARS, seront composées de plusieurs collèges au sein desquels seront représentés les collectivités territoriales, les usagers et associations œuvrant dans les domaines de compétence de l'ARS, les conférences de territoire, les organisations représentatives des salariés, des employeurs et des professions indépendantes, les professionnels du système de santé, les organismes gestionnaires des établissements et services de santé et médico-sociaux, les organismes de protection sociale, etc.. Elles se substitueront aux conférences régionales de santé déjà en place.

o    Les CRSA seront chargées de participer par leurs avis à la définition des objectifs et des actions de l'ARS dans ses domaines de compétences. Par exemple, elles émettront un avis sur le plan stratégique régional de santé et pourront organiser des débats publics sur les questions de santé de leurs choix. Elles pourront aussi faire des propositions au directeur général de l'ARS sur l'élaboration, la mise en œuvre et l'évaluation des politiques de santé dans la région. Leur participation à l'évaluation des actions de l'agence portera par ailleurs sur les conditions dans lesquelles seront appliqués et respectés les droits des personnes malades et des usagers du système de santé, à l'égalité d'accès aux services de santé et à la qualité des prises en charge. Enfin, tous les avis de la CRSA seront rendus publics.

o    Deux commissions de coordination des politiques publiques de santé, associant les services de l'Etat, les collectivités territoriales et leurs groupements et les organismes de sécurité sociale. La première commission sera chargée d'assurer la cohérence et la complémentarité des actions déterminées et conduites par leurs membres, dans les domaines de la prévention, de la santé scolaire, de la santé au travail et de la protection maternelle et infantile. La seconde commission assurera les mêmes fonctions dans le domaine des prises en charge et des accompagnements médico-sociaux.

 

 

 

L’échelon communal

·         Le service communal d’hygiène et de santé : dans les villes de plus de 10 000 habitants, les vaccinations, la désinfection et la surveillance des règles d’hygiène peuvent être confiées au service municipal d’hygiène et de santé placé sous l’autorité du maire, mais sous la responsabilité technique d’un médecin directeur. Il sert, pour le contrôle des règles d’hygiène, de relais local au service d’hygiène du milieu de la DDASS.

·         Le centre communal d’action social : il constitue le premier maillon de l’aide médical, il instruit les dossiers de demande et délivre les prises en charge après attribution par la commission cantonale ou intercantonale de l’aide sociale.

·         Les centres de santé et les dispensaires communaux : ils pratiquent habituellement des actions de « santé primaire » et de prévention. Leur déficit financier chronique oblige les municipalités à renflouer régulièrement leur budget, ce qui hypothèque leur avenir.