UE1.2 – Santé publique et économie de la santé

Les financeurs du système de soins

La protection sociale contre les risques financiers liés à la maladie est assurée principalement par l’assurance maladie, branche de la sécurité sociale. Les organismes mutualistes ou les assurances privées offrent par ailleurs une protection complémentaire.

·         Pour 2008 :

o    La sécurité sociale assure 75,5% du financement.

o    Les organismes complémentaires assurent 13,7% du financement.

o    Les ménages participent à hauteur de 9,4% du financement.

o    L’Etat participe à hauteur de 1,4% du financement.

·         La participation de la sécurité sociale au financement du système de soins s’explique par l’augmentation du ticket modérateur pour les soins d’auxiliaires, de laboratoire, et les médicaments dits « de confort ». Il existe également des conditions plus restrictives de remboursement pour les patients atteints d’ALD.

La sécurité sociale

·         Les prémices de la sécurité sociale ont été mises en place par les lois de 1928 et de 1930. Les ordonnances des 4 et 19 octobre 1945 créent un régime unifié de sécurité sociale. Quatre principes sont posés concernant la sécurité sociale :

o    Unité : un seul régime pour couvrir toute la population.

o    Universalité : toute la population a vocation à être couverte.

o    Uniformité : cotisation et prestations forfaitaires et non dépendantes du revenu.

o    Autonomie de gestion : gestion par les partenaires sociaux aussi bien du côté patronal que salarial.

·         Si le financement de la SS se fait les cotisations, il a été instauré en 1990 une nouvelle contribution : contribution sociale généralisée (CSG). A la différence des cotisations qui ne pèsent que sur les salaires, l’assiette de la CSG concerne l’ensemble des revenus (allocation chômage, allocation familiale, retraites, revenus du capital, …). Son augmentation est donc moins indolore que l’impôt sur le revenu et sa productivité est beaucoup plus forte que n’importe quelle augmentation d’impôt. Elle contribue aujourd’hui à 38% du financement de l’assurance maladie.

·         Les relations entre la SS et l’hôpital sont complexes. La SS n’a jamais été véritablement décisionnaire des réformes hospitalières. La part de la SS dans le budget des hôpitaux a tendance à augmenter avec la mise en place de la CMU et des prises en charge à 100%.

·         Différents régimes placés sous la tutelle de la direction de la SS gèrent l’assurance maladie. Le principe d’unité n’a jamais été atteint, en particulier à cause du fait que certaines entreprises ou corps de métier, dès l’entre-deux guerres, ont fait le choix de couvrir eux-mêmes leurs salariés sans attendre la mise en place d’un système national. Par ailleurs, des professions entières (agriculteurs, professions libérales, …) ont fait le choix de se couvrir elles-mêmes afin de fixer les taux de cotisation de leurs affilés.

o    Le régime de la SS est le plus important. Il assure les salariés du commerce et de l’industrie ainsi que leur famille, soit 80% de la population. Il est géré au plan national par la Caisse Nationale de l’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS) et au plan local par l’Agence Régionale de Santé (ARS) et les Caisses Primaires d’Assurance Maladie (CPAM).

o    La Mutualité Sociale Agricole (MSA) couvre les exploitants agricoles et leurs salariés ainsi que leur famille, soit 9% de la population.

o    Le Régime Social des Indépendants (RSI) couvre les artisans, les commerçants et les membres des professions libérales soit 6% de la population.

o    D’autres régimes numériquement moins important couvrent un peu moins de 5% de la population et certaines catégories professionnelles (mines, SNCF, marins, …).

·         Le principe d’universalité n’a pu véritablement se concrétiser qu’à partir de la mise en place de la couverture maladie universelle instituée par la loi du 27 juillet 1999. Dès les années 1970, 99% de la population est couverte contre 50% en 1946. Aujourd’hui, la généralisation de l’assurance maladie est achevée.

L’assurance complémentaire

·         Trois types d’organismes de protection complémentaires coexistent : les mutuelles, les compagnies d’assurance privées et les institutions de prévoyance. Ils représentent 13,7% des dépenses de santé. La protection complémentaire peut résulter d’une démarche individuelle, mais le plus souvent elle est proposée aux assurés à titre collectif dans le cadre de leur activité professionnelle.

·         Les mutuelles : il existe environ 6500 mutuelles. Les groupements mutualistes jouent le rôle le plus important. Ils assurent plus de 30 millions de personnes, soit 60% des titulaires d’une assurance complémentaire et prennent en charge 7,7% des dépenses de consommation de soins et biens médicaux. Elles assurent 2,3% du financement des hôpitaux.

Les ménages

·         En 2008, le reste des dépenses à la charge des ménages s’établit à 9,4%. Ce chiffre s’explique par la croissance de certaines dépenses non prises en charge par la SS ainsi que par diverses mesures d’économies.

·         La part restant à la charge des ménages est surtout le fait de soins de ville et des médicaments. S’agissant des soins hospitaliers, le reste à la charge des ménages est extrêmement faible.

·         La France est l’un des pays où la prise en charge des dépenses de santé par les fonds publics est la plus importante et le reste à la charge des ménages le plus faible.

La maîtrise des dépenses de soins, ou le « trou » de la SS

·         Chaque année, les médias évoquent le trou de la SS, aujourd’hui à 23,2 milliards d’euros, contre 10,2 en 2008.

·         En réponse à ce déficit, il a été proposé des mesures de régulation de l’offre de soins.

·         Les politiques de maîtrise des dépenses de santé se sont focalisées sur :

o    Le contrôle de l’offre de soins.

o    L’instauration de procédures de financement a priori de certaines activités.

o    Le contrôle des tarifs et des prix.

o    La restriction de la prise en charge de certains soins et biens médicaux.

·         Peu de mesures ont concerné de manière structurelle la restriction de la liberté d’installation des médecins ou leur liberté de prescription.

·         Diverses mesures ont cherché à maîtriser l’offre de soins : la création d’une carte sanitaire en 1972 pour réguler les capacités hospitalières, le redéploiement des services hospitaliers à la fin des années 1970, l’institution en 1971 d’un numérus clausus des études afin de maîtriser les effectifs des professions médicales et paramédicales.

·         Le financement a priori des activités permettant de contrôler la dépense a été institué via l’attribution d’enveloppe globale aux établissements publics et établissements privés à but non lucratif participant au service public à partir de 1983.

·         De nombreux plans de désengagement de l’assurance maladie se sont traduits par la participation financière du malade, le déremboursement de certains médicaments, la dissociation entre le prix de certains biens médicaux ou de service de médecins ayant opté pour le secteur II (honoraires libres) et leur remboursement par l’assurance maladie. Depuis le 1^er janvier 2005, chaque assuré doit choisir un médecin traitant pour bénéficier du meilleur taux de remboursement par la SS. Ainsi, les honoraires des médecins de ville sont remboursés à 70% si le patient respecte le parcours de soins et à 40% hors parcours depuis 2009. Ce médecin référent peut être soit un généraliste, soit un praticien hospitalier ou d’un centre de santé, soit un spécialiste. Il coordonnera les soins de son patient et sera chargé de l’adresser à un autre médecin s’il le faut. Le patient doit donc consulter son médecin traitant en première intention pour tout acte médical (exception faite pour l’ophtalmologie, la pédiatrie, la gynécologie, les soins dentaires, la psychiatrie et l’urgence).

·         L’année 2005 a ainsi vu la mise en place de la participation forfaitaire d’1€ déduit du montant des remboursements pour chaque consultation ou acte réalisé par un médecin, ou analyse de biologie médicale de la mise en œuvre d’un plan médicament.

·         En 2006 a été introduite une majoration du ticket modérateur à la charge des assurés ne respectant pas le parcours de soins, ainsi que de nombreux déremboursements de médicaments à service médical jugé insuffisant.

·         En 2007, la majoration du ticket modérateur en cas de non-respect du parcours de soins a été augmentée, de même que le plafond de la participation forfaitaire. En 2008, des franchises destinées à contribuer au financement des plans de santé publique ont été instaurées sur les postes de dépenses les plus dynamiques (0,50€ par boîte de médicaments et par acte d’auxiliaire médical, 2€ par transport) dans la limite de 50€ par an par patient. Ces franchises ont rapporté à la branche maladie environ 890 millions d’€.