UE1.2 – Santé publique et économie de la santé

La veille sanitaire

·         Au niveau mondial, continental, national

·         Se tenir en alerte face à un risque sanitaire (bactériologique, virologique, lié à l’alimentation, terroriste NRPC

Contexte et justification

·         Jusqu’en 1984, le dispositif d’alerte sanitaire en France reposait essentiellement sur la notification des maladies à déclaration obligatoire. En 1985, la stratégie de surveillance est révisée, conduisant à la mise en place de réseaux de médecins et de laboratoires ainsi qu’à une meilleure utilisation des informations provenant des laboratoires nationaux de référence.

·         Le dispositif d’alerte s’enrichit avec la mise en place de comités de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN) dans les hôpitaux en 1988 et dans les cliniques en 1999. Les structures de coordination régionales et nationales ont été créées en 1992 : Centre interrégionaux de coordination de la lutte contre les infections nosocomiales (CCLIN) et Comité technique nationale des infections nosocomiales (CTNIN). Une structure ministérielle rattachée à la Direction générale de la santé et à la Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins a été mise en place en 1995.

·         En juin 1992, le réseau nationale de santé publique (RNSP) est créé avec pour mission de coordonner, d’animer et de renforcer les activités de surveillance et d’intervention épidémiologique des organismes en charge de la politique de santé publique. Cette mission s’exerce dans deux domaines prioritaires de santé publique : les maladies transmissibles et la relation santé/environnement. Le dispositif d’alerte sanitaire s’enrichit alors d’outils de surveillance et d’analyse d’informations concernant les expositions environnementales et leurs effets sur la santé. Le saturnisme infantile devient la première maladie non infectieuse à déclaration obligatoire. En 1994, l’action  du RNSP est renforcée par la création de Cellules interrégionales d’épidémiologie (Cire) dans le but d’appuyer les services déconcentrés pour l’accomplissement de leurs missions d’investigation et de gestion des épidémies et pollutions environnementales.

·         En 1994 et 1995, le RNSP et la DGS ont révisé la stratégie de surveillance des maladies transmissibles. Cette révision était justifiée par l’apparition de nouvelles menaces (sida, légionellose, hépatite C) et la modification de la situation épidémiologique de maladies telles que la rougeole. Cette révision soulignait le besoin de diversifier les outils d’alerte par la mise en place de réseaux de laboratoires (hépatites) et de cliniciens (syndrome hémolytique et urémique) ainsi que la nécessité de modifier la liste des maladies à déclaration obligatoire.

·         En 1998, l’Institut de veille sanitaire (InVS) est créé et ses modalités de fonctionnement définies en 1999. Ses missions de « veille et vigilance sanitaires » et d’ « alerte sanitaire » sont réaffirmées dans la loi de SP d’août 2004 et complétées par celle de « contribution à la gestion des crises ».

·         Parallèlement à cette évolution de la veille sanitaire en France, des réseaux internationaux sur les maladies transmissibles en Europe se développent au cours des années 90. Ils ajoutent une dimension internationale importante aux outils d’alerte, permettant une détection précoce de menaces pour la santé publique liées aux voyages (légionellose) ou à la contamination de produits alimentaires diffusés dans la Communauté européenne. En 1998, la CE formalise la création d’un réseau européen de surveillance épidémiologique et de contrôle des maladies transmissibles, et en 2004 l’établissement d’un Centre européen de prévention et de contrôle des maladies.

·         Ainsi en France, comme dans de nombreux pays, les dispositifs contribuant à l’alerte sanitaire se sont développés par strates successives, et ont fait l’objet d’adaptations constantes afin d’en assurer la cohérence. En parallèle à la démarche institutionnelle, d’autres initiatives souvent peu coordonnées, émanant de réseaux de cliniciens ou de laboratoires, ont aussi contribué à façonner le paysage de l’alerte sanitaire tel qu’il se présente aujourd’hui.

Evolution et perspectives

·         Les changements de modes de vie, l’augmentation de la circulation des personnes et des biens à travers le monde, le vieillissement de la population, l’évolution spontanée des agents pathogènes mais aussi le développement des techniques médicales et l’apparition de résistance aux antimicrobiens, sont responsables de l’émergence constante ou de l’expression de nouveaux agents pathogènes et de leur diffusion au sein des populations. La pandémie d’infection à VIH ou, plus récemment, l’épidémie de syndrome respiratoire aigu sévère (Sras) en 2003 et la grippe H1N1 en 2010 ont montré clairement que les risques émergents constituent une menace globale nécessitant une approche coordonnée au niveau international s’appuyant sur des systèmes nationaux efficaces et réactifs.

·         A côté des maladies infectieuses, les risques liés à l’environnement, qu’ils soient d’origine naturelle, sont eux aussi en constante évolution. L’épisode de canicule au cours de l’année 2003 a montré que les risques liés à l’environnement pouvaient entraîner une surmortalité importante dans une période courte, justifiant totalement la mise en place d’outils d’alerte à visée environnementale et un suivi quotidien d’indicateurs généraux tels que les admissions hospitalières et la mortalité.

·         Depuis le 11 septembre 2001, la prise en compte du risque d’attentat bioterroriste amène à intégrer cette nouvelle menace dans la conception des systèmes d’alerte épidémiologique. Dans un souci de détection précoce, des systèmes de surveillance syndromique, collectant des informations lors du recours d’un patient à un service d’urgence, se sont développés. Les urgences sanitaires de demain ne seront pas nécessairement détectées par les systèmes d’alerte qui ciblent les risques connus. L’alerte sanitaire repose aujourd’hui sur un suivi très réactif d’indicateurs ciblant les risques sanitaires connus mais aussi sur une veille prospective de phénomènes de nature inconnue pouvant représenter une menace pour la santé publique, qu’ils soient infectieux ou environnementaux.

·         La France s’est engagée, par le traité d’Amsterdam, à informer immédiatement l’ensemble des Etats membres et la Commission européenne de la survenue de certaines maladies infectieuses représentant une menace pour la santé publique, ainsi que des mesures proses pour les maîtriser. La mise en place, à partir de 2005, d’un Centre européen de prévention et de contrôle des maladies (ECDC) basé à Stockholm, renforce la capacité européenne en matière d’alerte et de réponse aux épidémies.

·         Le règlement sanitaire international (RSI) est actuellement en cours de révision. A terme, les Etats membres de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) doivent s’engager à notifier non plus une liste limitée de maladies, mais « tout évènement de santé publique pouvant avoir un impact international ». Ce règlement, qui s’accompagnera d’un algorithme d’aide à la décision, a été adopté en 2005.

·         La loi de santé publique du 9 août 2004 définit une nouvelle architecture de la politique de santé publique, en affirmant la « responsabilité de l’Etat » dans ce domaine et en confiant la mise en œuvre de cette politique à des groupements régionaux de santé publique (GRSP). Dans ce contexte, les régions françaises doivent arrêter des plans régionaux de santé publique (PRSP) qui comportent un plan d’action relatif à l’alerte et à la gestion des situations d’urgence sanitaire afin de mieux répondre aux menaces sanitaires.

Définition et objectif du concept d’alerte sanitaire

·         Le terme de système d’alerte (ou parfois système d’alerte précoce) définit la composante d’un système de surveillance épidémiologique qui vise à détecter le plus précocement possible tout évènement sanitaire anormal représentant un risque potentiel pour la santé publique, quelle qu’en soit la nature. L’objectif d’un système d’alerte est de permettre une réponse rapide sous forme de mesures de protection de la santé de la population.

·         Un système d’alerte implique en routine la mise en œuvre des actions suivantes :

o    Recueil de signaux de toute nature

o    Vérification d’informations

o    Analyse de données sanitaires

o    Mise en place de mesures de contrôle immédiates au niveau local

o    Mise en œuvre de moyens de diagnostic étiologique

o    Confirmation et investigation des épidémies

o    Transmission de l’alerte au niveau national et parfois international

·         Au-delà de son objectif premier, un système d’alerte est aussi un élément qui contribue de manière globale à la promotion de la santé publique d’un pays. Parce que son objectif est évident, il est facilement compris par l’ensemble des partenaires de santé publique et peur servir de modèle pour le développement d’autres actions de surveillance ou d’observation de l’état de santé de la population.

·         Le système organise en routine les échanges entre différents acteurs comme mes cliniciens, les épidémiologistes et les microbiologistes, ainsi qu’entre institutions, dans le but de faciliter l’ensemble des actions de santé publique. Enfin, à plus long terme, le système d’alerte est aussi une source de matériel pour la recherche et la formation.

·         L’alerte sanitaire peut émaner de deux types de sources :

o    Il peut s’agir d’indicateurs sanitaires collectés en routine et reflétant l’état de santé d’un individu ou d’une population, ou une exposition environnementale à un agent dangereux : maladie appartenant à une liste de déclaration obligatoire, franchissement d’un seuil d’incidence ou concentration d’un polluant dans un milieu.

o    Il peut aussi s’agir d’un évènement de toute nature et origine associé à une menace pour la santé publique : présentation clinique anormale d’un patient admis dans un hôpital, plainte de riverain d’un site pollué, excès de pathologies suspecté dans une collectivité ou entrefilet dans un journal local.

Instruments d’évaluation de la menace

·         un signal, même vérifié, ne représente pas toujours une alerte au sens d’une menace pour la santé publique. Cette menace potentielle doit être évaluée et sa portée caractérisée :

o    Alerte de porté nationale : c’est une alerte dont l’importance ou la diffusion dépasse le cadre local et dont la réponse nécessite une coordination à un niveau régional ou national.

o    Alerte de portée locale nécessitant un appui pour son évaluation ou sa prose en charge.

o    Alerte de portée locale nécessitant une information nationale compte tenu de la sensibilité du sujet ou de la possibilité de survenue dans un autre département.

o    Alerte de portée locale, gérée par la Ddass, qui ne nécessite pas une information particulière vers les niveaux supérieurs.

o    Alerte non confirmée : signal vérifié qui ne correspond pas à une alerte de santé publique.

·         L’InVS au niveau national évalue les signaux reçus ou détectés, apporte un soutien aux Cire et Ddass dans l’évaluation des signaux et pour les investigations épidémiologiques. Il diffuse les informations concernant les alertes :

o    Aux autorités sanitaires, sous forme d’un bulletin quotidien des alertes (BQA) préparé par la Cellule de coordination des alertes (CCA) de l’InVS. Il est transmis quotidiennement au cabinet du ministre chargé de la santé, au directeur général de la santé et au département des situations d’urgence sanitaire de la DGS. Ce bulletin est constitué d’un récapitulatif des alertes en cours sous forme de tableaux et de fiches d’alerte.

o    Aux partenaires de l’alerte sous forme de rapports ou recommandations dans le Bulletins épidémiologiques hebdomadaire (BEH).

o    Aux médias et au public, sous la forme de communiqués de presse concernant les alertes en cours, en cas de besoin et d’informations sur le site internet.

o    Aux réseaux européens d’alerte et de réponse sous la forme de messages d’alerte envoyés au réseau européen d’alerte pour information ou pour action. Cet envoi se fait après information préalable du département des situations d’urgence sanitaire de la DGS.

o    A l’OMS, dans le cadre du règlement sanitaire international (RSI). L’InVS doit notifier au département de surveillance et réponse de l’OMS les évènements de santé publique survenant en France et présentant une menace internationale.