UE1.2 – Santé publique et économie de la santé

Les réseaux de soins

Réseaux de soins ?

·         Un réseau de soins, c’est d’abord la collaboration sur la base du volontariat, dans une zone géographique donnée, de professionnels de santé de disciplines différentes : médecins généralistes, médecins spécialistes, pharmaciens, infirmiers, kinésithérapeutes, mais aussi psychologues et travailleurs sociaux.

·         Le patient est au centre du dispositif : les professionnels se concentrent sur la prise en charge de patients souffrant d’une pathologie ou victimes d’un problème médico-social spécifique, ou encore se coordonnent pour une prise globale (toutes pathologies confondues) de leurs patients, axés sur la prévention. Les pathologies sont le plus souvent des pathologies chroniques (asthme, diabète, hypertension artérielle, dépression, …)  ou lourdes (VIH, cancer). Beaucoup de réseaux s’organisent aussi autour de la prévention et de la prise en charge de l’alcoolisme, de la toxicomanie ou de l’aide à des populations en difficulté.

Objectif des réseaux de soins

·         L’objectif d’un réseau de soins est d’améliorer la prise en charge d’une pathologie ou d’un type de population précis : son fondement est la coordination des professionnels qui s’engagent à assurer la continuité des soins et à améliorer leur qualité, avec des protocoles définis en commun, tout en mesurant les couts engendrés. Ceci se traduit par exemple paru une économie de temps et un gain d’efficacité dus au fait que les examens nécessaires sont effectué une fois mais pas deux, et que les médecins impliqués dans la prose en charge du patient ont échangé toutes les informations nécessaires. L’objectif d’un réseau est aussi d’attirer des patients mal ou non soignés dans un système où ils sont mieux « cadrés » et où ils ont moins de démarches difficiles à mener tout seul..

Naissance des réseaux de soins

·         Le développement des RDS s’est appuyé sur l’apparition de groupes de populations particulièrement en difficulté, pour lesquels le système de prise en charge existant était inadéquat. Le vieillissement de la population et les nouveaux problèmes de santé publique se sont en effet heurtés à la stricte séparation des responsabilités entre le sanitaire et le social d’une part et d’autre part au cloisonnement existant entre PEC en ville et PEC à l’hôpital. Ainsi les premiers réseaux sont nés autour de la PEC des personnes âgées dépendantes et le maintien à domicile. L’accès aux soins des plus démunis ou des personnes en situation de précarité est un deuxième thème de réflexion depuis les années 80. Le SIDA au début des années 90 a donné une impulsion aux réseaux VIH ville-hôpital, institutionnalisés par une circulaire du ministère de la santé. Des problèmes comme la toxicomanie, la santé des jeunes ont été par la suite au cœur des préoccupations. Ainsi différentes circulaires ont préconisés la coopération des structures et des professionnels pour ce type de problèmes. Au milieu des années 90, le bilan des initiatives a donné les conclusions suivantes : les réseaux souffraient de l’absence de cadre réglementaire et de manque de moyens. Les ordonnances Juppé d’avril 1996 ont ainsi voulu donner un nouveau souffle aux RDS, en encourageant le PEC en réseau et en instaurant la notion de PEC globale (médicale et économique).

Caractéristiques

·         Un réseau repose sur 4 dimensions :

o    Le projet médical qui lie les professionnels de santé.

o    La coordination des soins grâce à une plus grande interaction des professionnels.

o    La formation et l’information des professionnels (apprentissage de la pratique en réseau, respect des référentiels, retour d’information sur les résultats du réseau).

o    L’évaluation : de la pratique en réseau, de la qualité des soins, évaluation économique du réseau.

·         Toutes ces dimensions nécessitent la mise en place d’un système d’information.

Distinction entre prise en charge par réseau et prise en charge « classique »

·         Un des éléments moteurs du réseau est l’appartenance des professionnels qui y adhèrent à des milieux différents et à des zones d’influence différentes. Un RDS est à cet égard différent des réseaux informels d’adressage des patients tels qu’ils existent aujourd’hui dans l’exercice médical (tel médecin a l’habitude d’adresser ses patients à tel confrère et attend en retour la même chose de ce dernier).

·         Les professionnels du réseau définissent ensemble un projet médical (protocoles de soins et objectifs à atteindre). Ils s’engagent à assumer des tâches bien définies et à se coordonner pour mener à bien ce projet. Le généraliste qui suit le patient est en relation directe avec le médecin hospitalier qui l’a soigné et qui lui délivre son traitement : ils partagent et s’échangent des informations à jour sur leur patient. Les conseils d’observance et l’information ciblée sont définis en commun et diffusés par les acteurs, notamment paramédicaux. Le système d’information permet de faciliter ces échanges et de constituer un dossier médical commun aux intervenants, destiné à suivre le patient dans le réseau.

·         D’autre part, les soins prodigués dans le cadre d’un réseau peuvent justifier un financement différent du schéma classique de la sécurité sociale.

·         Enfin, le réseau implique la définition et la mise en place d’une évaluation : le système d’information doit permettre de recueillir les données médicales et économiques nécessaires à cette évaluation.

Classification des réseaux de soins

·         Les réseaux de soins ont des visages différents selon le problème auquel ils font face : leur organisation et leur définition juridique.

·         Spécialité : les réseaux centrés sur une pathologie chronique par exemple, nécessitent une collaboration très formalisée de médecins, autour d’objectifs tels que la mise en place de protocoles de traitement optimaux, l’amélioration de l’observance ou encore les stratégies de dépistage. Les réseaux qui ciblent une population sont plus axés sur le développement des structures de PEC adaptées, et sur les actions de prévention et d’information. Enfin, le terme « réseau » peut aussi parfois désigner les réseaux de surveillance de certaines pathologies. Ceux-ci sont tout à fait différents des réseaux de coordination des soins et sont en réalité des observatoires régionaux ou nationaux, souvent alimentés par des registres de patients : ils ont pour objectif d’améliorer les connaissances épidémiologiques (évolution de l’incidence, de la prévalence et de la mortalité d’une pathologie donnée à un échelon régional, voire national).

·         Organisation et définition juridique : Les réseaux s’appuient souvent sur une structure associative, indépendante des différents partenaires (institutionnels, privés ou publics), qui fournit aussi un organe fixe aux différents professionnels. Plus rarement ils prennent la forme de groupements d’intérêt économique. Le CSP a donné une définition peu précise des RDS. Ainsi, avant 1996, aucun encadrement spécifique n’était prévu, c’est pourquoi beaucoup de réseaux existant actuellement sont plus ou moins formels. La circulaire du 9 avril 1997 précise les modalités de création des réseaux impliquant des établissements de santé : les partenaires doivent être liés par une convention constitutive qui recevra l’agrément  de l’ARH.

Les réseaux de soins coordonnés expérimentaux, quant à eux, crées par les ordonnances Juppé, ont la caractéristique de pouvoir bénéficier d’une dérogation aux règles de financement de la SS (honoraires médicaux, paiement direct, frais couverts par l’assurance maladie). La procédure d’agrément de ces réseaux est longue et complexe.

Création d’un réseau

·         Le réseau naît d’un constat : population en difficulté sur un territoire donné, problème de santé publique pour lequel les moyens existant pourraient être utilisés de manière plus efficace.

·         Il s’organise ensuite autour d’un responsable motivé : tout réseau doit avoir un leader, qui puisse soutenir la longue phase de mise en place du réseau.

·         La raison d’être du réseau est le projet médical (par exemple, l’amélioration de l’auto-surveillance glycémique, dans un réseau diabète, celle de l’observance dans le cas de l’asthme). Celui-ci fait l’objet d’un consensus des professionnels, souvent implicite au départ, et qui se formalise par des rencontres, des concertations, voire la création d’associations ou autres groupements d’intérêt commun : c’est le point de départ pour définir les objectifs du réseau et les moyens d’action.

·         Ceci est ensuite formalisé dans des chartes de qualité qui engagent les professionnels adhérents et les futurs patients du réseau et s’appuie sur des protocoles de prise en charge écrits.

·         Une convention ou un protocole d’accord est enfin signé lorsque le réseau implique de multiples partenaires dont des personnes morales. La recherche et l’obtention de financement constitue en général l’ultime étape avant le fonctionnement effectif du réseau. L’implication et la motivation des professionnels sont alors essentielles pour que les patients soient de manière concrète « pris en charge » du réseau.

Impact des réseaux pour les professionnels de santé

·         La pratique en réseau est un apprentissage : les professionnels doivent travailler selon un mode plus concerté (concertation secteur médical/secteur paramédical, concertation spécialistes/généralistes, concertation ville/hôpital), en mettant des moyens en commun et en partageant des informations sur leurs patients.

·         D’autre part, l’appartenance au réseau implique de se conformer à des référentiels de bonnes pratiques qui définissent la manière sont les patients doivent être soignés au sein du réseau. Dans cette optique, des cessions de formation sont mises en place. Ils acceptent aussi d’être évalués par rapport à ces référentiels, et par rapport aux objectifs du réseau. Enfin ils participent au système d’information du réseau, ce qui implique une informatisation et l’apprentissage de la communication jusqu’à l’échange de données informatisées entre membres du réseau.

·         L’ensemble de ces engagements est le plus souvent consigné dans une charte d’adhésion des professionnels au réseau. Ils sous-entendent un investissement en temps en dehors de la stricte pratique médicale ou paramédicale : temps d’apprentissage, temps consacré aux réunions, à la formation, à la vie du réseau.

·         Du point de vue financier, les professionnels du réseau, principalement les médecins, sont confrontés, dans le cadre de réseaux de soins expérimentaux, à de nouveaux modes de rémunération : la prise en charge de la pathologie concernée fait en effet souvent l’objet d’un forfait par patient, ce qui implique la disparition du paiement à l’acte dans le cadre du réseau. D’autre part, un complément de rémunération peut être prévu pour les nouvelles tâches assumées dans le réseau (réunions, formation, tenue du dossier médical informatisé, travaux sur la définition des protocoles).

·         Enfin, la participation au réseau entraîne, de manière logique, le développement de l’expertise des professionnels sur la pathologie donnée ou sur le type de population concerné et les problèmes médico-sociaux qu’elle rencontre.

Impact du réseau pour les patients

·         Le patient s’engage à respecter les règles du réseau et les protocoles mis en œuvre à son intention (dates de consultations, bonne prise de son traitement). Il participe à l’évaluation en acceptant par exemple de répondre à des questionnaires sur sa satisfaction par rapport aux soins reçus et à des questionnaires de qualité de vie. Dans certains types de réseaux, la prise en charge financière de ses soins sera différente : pour les soins apportés à la pathologie concernée, il pourra par exemple être intégralement remboursé, dispensé d’avance de frais ou encore bénéficier de l’exonération du ticket modérateur.

·         En contrepartie des avantages financiers, le patient doit en général s’engager à ne consulter que les médecins adhérents et/ou partenaires du réseau (sauf en cas d’urgence). De même que pour les professionnels, une charte « patient » est rédigée et doit être acceptée par les patients inclus dans le réseau.

·         Enfin, le réseau doit générer un bénéfice thérapeutique pour le patient. Si le nombre de consultations et/ou de bilans augmente apparemment dans un premier temps pour le patient, le nombre à long terme de recours aux praticiens doit diminuer du fait de l’amélioration de son état de santé général. Le patient se voit proposer des séances « éducatives » et « informatives » : comment respecter au mieux la bonne prise de son traitement (réseau de soins dans l’asthme), comment surveiller son alimentation (diabète). Enfin, les bénéfices induits par la meilleure observance du traitement et un suivi plus régulier (prise en charge intégrée de la pathologie) conduisent à une diminution des consultations en urgence et des hospitalisations, donc à une amélioration de la qualité de vie du patient.

Evaluation des réseaux

·         Qui évalue ? Deux grands types d’évaluation peuvent être menés : l’évaluation externe, qui se place du point de vue des financeurs mais aussi des usagers et des autorités de tutelle ; l’évaluation interne, dont le but est formatif, et qui doit « coller » aux objectifs des acteurs du réseau.

·         Evaluation économique : l’optique coût-efficacité peut être adopté. Pour une pathologie chronique donnée, on peut discerner les deux types de coût dans le cadre d’une prise en charge hors réseau et dans le réseau. Dans l’asthme par exemple on trouvera le schéma suivant :

o    Prise en charge traditionnelle : « coûts inévitables dus à la bonne prise en charge des patients », coûts « évitables » (hospitalisation évitable, recours aux urgences évitable, schémas thérapeutiques évitables).

o    Dans le cadre du réseau : « coûts inévitables dus à la bonne prise en charge du patient », coûts évitables diminués (hospitalisations et recours aux urgences diminués, prescriptions inutiles diminuées). Coûts supplémentaires engendrés par le meilleur suivi des traitements, l’éducation des patients, la formation des professionnels, variables selon le besoin de prise en charge des patients.

·         Evaluation médicale : repose sur l’étude des résultats et d’indicateurs médicaux concernant les pratiques et l’organisation des soins. Les indicateurs doivent être définis lors de la conception du réseau, et si certains reviennent de manière quasi systématique dans les projets, certains sont spécifiques à la pathologie prise en charge. Les dimensions abordées dans le cadre de l’évaluation médicale sont la sécurité, l’accessibilité aux soins, le caractère approprié des soins, la continuité, l’efficacité théorique, l’efficacité de terrain, l’efficience, la satisfaction du patient.

On peut citer certains indicateurs :

o    Indicateurs d’accessibilité des soins : délai de recours aux médecins spécialistes, facilité d’obtenir des conseils par téléphone (ou par mail, si le système d’information du réseau le permet).

o    Indicateurs de qualité des procédures : taux de patients ayant bénéficié des soins définis dans les procédures recommandées, en terme de prévention (vaccins, frottis), de procédure curative (corticoïdes au long court chez les asthmatiques), de surveillance clinique (fond d’œil chez les diabétiques), d’éducation (auto-surveillance de la glycémie chez les diabétiques).

o    Indicateurs de qualité de résultats des soins : mortalité, intensité des symptômes, évolution des paramètres cliniques ou biologiques (poids, pression artérielle, glycémie, …).

o    Questionnaires développés pour mesurer l’état global de santé physique et mentale (échelles de qualité de vie générique ou spécifiques à la pathologie concernée).