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1 – Les brûlures
Environ 300 000 cas par an en France (1 million pour la CE). 10 000 cas par an sont hospitalisés (60 000 dans la CE). Incidence des décès de 1,66 soit un peu plus de 1000 morts par an.
Nécessitant des soins médicaux : 250 pour 1000. (dont 17 hospitalisés).
68,4% des brûlures à domicile, 50% des brûlures par un liquide chaud (puis flamme, contact).
Bilan initial : étiologie (circonstances de survenue de la brûlure), localisation, profondeur, extension (surface brûlée), traumatisme associé, antécédents du patient.
Hospitalisation et surface :
Adulte 10%, enfant 5%.
1% au 3ème degré (intervention chirurgicale).
En USI > 20%.
Brûlure : destruction de la peau et éventuellement des tissus sous-jacents.
Les causes :
Thermique : augmentation de chaleur locale, par contact.
Électrique : le courant traverse le corps.
Chimique : caustiques.
Radiations : soleil, UV.
Abrasions mécaniques : phénomène de frottement.
Les signes :
Aspects :
Rougeur : douloureuse, traduit une atteinte superficielle de la peau.
Phlyctènes : vésicules qui traduisent une atteinte plus profonde de la peau.
Carbonisation : peau pâle, noirâtre ou brunâtre. Toutes les couches de la peau sont atteintes. Brûlures souvent peu douloureuses car les terminaisons nerveuses ont été détruites. Perte de liquide importante.
Localisation de la brûlure : voies aériennes (présence de traces noires autour des narines et de la bouche), brûlures des mains, plis de flexion, visage, brûlures à proximité des orifices naturels.
Douleur : renseigne sur l'atteinte ou non des structures nerveuses.
Étendue : paume de la main 1%, règle de 9% de Wallace (chez l'adulte). Enfant de moins de 2 ans : doubler le chiffre de la tête, diviser par 2 celui des membres inférieurs.
Degrés : la peau comporte 2 couches, l'épiderme (protection de la couche cornée, terminaisons sensitives) et le derme (élasticité de la peau, vascularisation et sensibilité du tact, régulation thermique, structure de la future cicatrisation).
1er degré : épiderme superficiel. Signes : rougeur, chaleur, douleur ++, pas de phlyctène. Cicatrisation en 3 à 4 jours, sans séquelle.
2ème degré superficiel : destruction totale de l'épiderme. Signes : rouge (surface hémorragique), très sensible (à l'exposition à l'air), phlyctènes. Cicatrisation en 1 à 2 semaines.
2ème degré intermédiaire : phlyctènes parfois, couleur rose pâle, surface peu hémorragique, moins de douleur à l'exposition à l'air.
2ème degré profond : destruction épiderme basale et partie du derme. Signes : jaune-blanc, œdème, insensibilité, conservation d'une certaine souplesse. Cicatrisation : 2 à 4 semaines, évolution vers le blanchiment et la nécrose cutanée. Parfois aspect rouge foncé chez l'enfant (ne pas confondre avec un 2ème degré intermédiaire).
3ème degré : destruction totale de la peau et du tissu sous-cutané. Surface blanc marbre, œdème, insensibilité cutanée, placard rigide, perte de l'élasticité cutanée. Pas de cicatrisation.
Difficultés pour la profondeur : liées à l'œdème.
Facteurs de gravité par étiologie
Brûlure électrique : parfois peu étendue (doigts chez l'enfant), toujours très profonde avec problèmes généraux (atteinte cardiaque → surveillance scopée + ECG).
Courant domestique : lésions blanches, souvent ombiliquées.
Haut voltage : ischémie, myo-œdème, risques de syndrome des loges
Aggravation secondaire des lésions (ischémie)
Risque viscéral de la traversée du courant.
Brûlure chimique :
Nature du produit : acide (destruction des protéines), base (saponification des graisses), composé organique (réaction chimique et chaleur), agent inorganique.
Facteur de gravité par la localisation
Risque vital : brûlure de la face, en local clos.
Obstruction des voies respiratoires.
Inhalation de fumée.
Brûlure des voies respiratoires.
Risque fonctionnel :
Brûlure circulaire : nécessité d'incisions de décharge.
Brûlure des zones flexion, avec un risque de rétraction.
Risque esthétique : brûlure de la face, des mains, du décolleté.
Facteur de gravité par associations
Brûlures + fractures : AVP, projection lors de lésions électriques.
La douleur et la déformation d'une fracture peuvent être masquées par la brûlure.
Facteurs de gravité par le terrain
Retentissement sur le plan général.
Conclusion
Permettre de classer les brûlure :
Mineur : soins en ambulatoire.
Graves : hospitalisation.
2 – Les brûlures mineures
Surface inférieure à 10% de la surface corporelle (5% chez l'enfant).
Ne comportant que du premier degré ou du deuxième superficielle. Cicatrisé à J5.
Sans facteurs de gravité.
Prise en charge :
En urgence : sous l'eau froide pendant 10 minutes. Supprimer l'exposition à l'air : pansement stérile, crème. Vaccination contre le tétanos ?
Traitement général : hydratation, prévention du tétanos, pas d'antibiotique. Lutter contre la douleur (paracétamol simple souvent insuffisant, associé à la codéine antalgique classe 2). Respecter les horaires de la prise des antalgiques.
Traitement local : exciser les phlyctènes, l'exsudat coagule et fait bouillon de culture. Faire un pansement léger pour laisser sortir l'exsudat. Au 2ème jour il y a moins d'exsudat, pansement topique et produit à l'argent. Pansement refait tous les 2 jours, laver sous la douche, affiner le diagnostic, éliminer les croûtes et nécroses.
Risque d'infection : augmentation de l'inflammation, plaie atone, enduit fibrineux. Prélèvement local, topiques à l'argent, antibiothérapie ?
Conseils : hydrater la cicatrice, dépister une réaction hypertonique, pas d'exposition au soleil (écran total, stick labial).
Garder des règles : ne pas minimiser ce type de lésion (porte d'entrée d'une infection chez un sujet fragile), source d'arrêt de travail important et fin de CDD, adresser le patient à ceux qui connaissent le problème.
3 – Les brûlures graves
Hospitalisation et causes
Brûlures entrainant un risque spécifique :
Incendie d'intérieur : inhalation de fumée.
Explosion : blast, projection.
Électrisation : rhabdomyolyse, troubles du rythme cardiaque.
Chimiques : intoxication, hypocalcémie.
Radiations.
Socioéconomique, antécédents (cardiaque, pulmonaire, avec risque de décompensation), géographique.
Physiopathologie
Phénomène local : absorption de la chaleur par la peau, point critique à 44°C.
Conséquences générales :
Plasmorragie et œdème en zones saines et brulées (hypovolémie, risque de compression).
Dans les jours suivant : résorption de l'œdème, perte hydrique, hypercatabolisme.
Déficit immunitaire humoral, cellulaire, aspécifique, troubles de la coagulation, troubles psychiatriques (névrose traumatique, troubles du schéma corporel).
Maladie thrombo-embolique, ulcère de stress, trouble psychique, …
Complications spécifiques : inhalation de fumée, brûlure électrothermique, rhabdomyolyse, insuffisance rénale aiguë, lésion traumatique (projection).
Prise en charge :
Sur le terrain : secourisme (isoler, protéger, alerter, refroidir, couvrir).
Médicalisation sur le terrain : voie veineuse, perfusion, intubation, analgésie.
Conditionnement pour le transfert : voie profonde, sonde urinaire, intubation, calcium si acide fluorhydrique, incision de décharge avant le départ si indication.
Traitement local (pansement tous les jours), intervention chirurgicale (excision, greffes).
Greffes :
Autogreffe : passage dans un expendeur (x1,5 → x6).
Homogreffe ou allogreffe : greffe de peau de cadavre.
Xénogreffe : peau de porc, très utilisée. Couverture temporaire.
Derme artificiel = Integra : matrice synthétique, structure 3D, colonisation progressive (fibroblastes et néovaisseaux), autogreffe à 3 semaines, destruction progressive de la trame synthétique. Problème : risque infectieux, coût. Indication : brûlure 3ème degré.
Traitement général : nutrition.
Conclusion
Définir la brûlure : profondeur, surface, localisation.
Séparer : cicatrisation dirigée, traitement chirurgical.
Dépend parfois des équipes.