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UE3.1 - Raisonnement et démarche clinique infirmière
Exemple de démarche de soins


Voilà la démarche de soins que j'ai présenté oralement durant mon stage en MAS, dans le cadre de l'évaluation de l'UE3.1.
J'ai retiré certaines informations par soucis d'anonymat.






SOMMAIRE

 

 

Présentation de la personne    ………………………………………..………………………………………………    Page 1

  • Le polyhandicap Mr A
  • Déroulement d’une journée pour Mr A

Antécédents par rapport aux pathologies stabilisées……………………………….…………………………….   Page 2

Histoire de la maladie    …………………...…………………………………………………………………………….   Page 3

Résumé de la prise en charge depuis son entrée dans le service …...…………………………………………   Page 3

Analyse par rapport aux besoins perturbés, problèmes de santé     ……………………………………………   Page 4

o    Problèmes de santé réels

o    Problèmes de santé potentiels

Devenir   ……………………………………………………………………………………………………………………..   Page 5

Références bibliographiques    ………………………………………………………………………………………….   Page 6

Traitement médicamenteux ...……………………………………………………………………………………………   Page 7

Glossaire   ..…………………………………………………………………………………………………………………..   Page 10

 



Raisonnement et démarche clinique infirmière


1.       Présentation du résident : Mr A

  • Mr A, né en 1950, (donc âgé de 60 ans à ce jour).
  • Ses parents sont décédés en 1980. Il est sous tutelle de son frère.
  • Il réside à  la MAS depuis qu’il a 25 ans.
  • Il a un polyhandicap de naissance d’origine inconnue, se traduisant par une déficience intellectuelle profonde sans communication, et une déficience motrice (paraplégie, amyotrophie des membres inférieurs, mais mobilisation des membres supérieurs). Il s’agirait d’une « maladie récessive non étiquetée ».
    • Sur le plan physique : Mr A est totalement dépendant physiquement : la toilette, l’habillement, l’installation au lit et au fauteuil et tous les actes de la vie quotidienne sont effectués par le personnel soignant. Il ne marche plus, il ne peut pas faire avancer le fauteuil roulant seul.
    • Mr A est incontinent.
    • Il soliloque et émet des sons forts et permanents avec sa langue, accompagnés de balancements de la tête.
    • Pour prévenir le risque de chute due à une hypotonie du tronc, une contention (prescription médicale renouvelée tous les 6 mois) est nécessaire au fauteuil : ceinture abdominale. Au lit des barrières sont mises en place.
    • Son alimentation est assurée par une sonde de Gastrostomie Percutanée Endoscopique, dite sonde GPE.
    • Sur le plan psychologique et relationnel : la communication verbale n’est pas possible, Mr A ne s’exprime pas avec des mots. Il apprécie d’être allongé dans son lit, il n’a pas d’activité et montre très peu d’intérêt pour ce qui l’entoure.
    • Sur le plan social : il est en affection longue durée (ALD). Il bénéficie de l’allocation de solidarité aux personnes âgées depuis ses 60 ans.
  • Déroulement d’une journée :
    • Mr A est levé avec le lève-personne vers 8h pour la toilette et l’habillage.
    • l est installé dans la salle de vie de l’unité dans son fauteuil roulant.
    • Les médicaments et l’alimentation sont donnés par sonde de GPE vers 9h et la poche d’alimentation est retirée vers 12h30.
    • Il est recouché en début d’après-midi car très fatigable.


2.       Antécédents par rapport aux pathologies stabilisées

 

La liste des médicaments pris par Mr A sera développée au chapitre de sa prise en charge dans l’établissement.

  • Neurologie : épilepsie type grand mal stabilisée sous traitement (traitement de fond). D’après le suivi des crises comitiales mis en place par l’équipe soignante, la dernière crise d’épilepsie de Mr A remonte à 2006.
  • Pneumologie :
    • Dilatation des bronches. C’est une affection chronique, dont un des signes est l’hippocratisme digital ou ongle en verre de montre.
    • Plusieurs pneumopathies, épanchement pleural gauche en 1990.
  • Cardiologie :
    • Insuffisance cardiaque gauche liée à un œdème aigu du poumon, stabilisée par traitement.
    • Insuffisance cardiaque droite : asthme cardiaque secondaire à une broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO), sur une dilatation des bronches.
    • L’insuffisance cardiaque est stabilisée depuis l’introduction du traitement digitalo-diurétique (lasilix et digoxine).
  • Urologie : Mr A est incontinent.
  • ORL :
    • Otites (inflammation de peau ou de muqueuse de l’oreille) à répétition dans l’enfance.
    • Sinusite maxillaire chronique en 1997 (pas de chirurgie).
  • Ophtalmologie : cécité par cataracte bilatérale évolutive depuis 1992. On ne sait pas si elle est partielle ou totale, il verrait des ombres selon les observations de l’équipe. Il ne porte pas de lunettes.
  • Orthopédie :
    • Fracture du tibia gauche traitée par ostéosynthèse en 75. Depuis il n’a pas repris la marche.
    • Fracture tibia – péroné droit en 2010
  • Stomatologie : édentation totale.
  • Gastrologie : il présente des troubles de la déglutition à répétition .Les « fausses routes » ont entrainé une perte de poids (5 kilogrammes en un an) et une aggravation de l’état général. La pose d’une sonde de GPE a été réalisée en janvier 2011. Dans le cas de Mr A, les fausses routes alimentaires sont favorisées par une macroglossie (c’est-à-dire une langue hypertrophiée).
  • Endocrinologie : hypothyroïdie traitée.

3.       Histoire de la maladie

  • Le  polyhandicap de Mr A a été décelé dans les premiers mois de sa vie.
  • Jusqu’à l’âge de 25 ans il se tenait difficilement en position debout mais marchait, selon les observations médicales présentes dans le dossier du résident.
  • En 1975, il a eu une fracture du tibia et n’a pas récupéré la capacité à marcher. A cette époque il parlait encore et s’alimentait seul (d’après les observations médicales faites à l’époque). Mr A intègre la MAS en 1975.
  • Depuis janvier 2011, Mr A ne s’alimente plus par la bouche, il est alimenté par sonde.
  • Actuellement, en raison de son polyhandicap et du vieillissement, Mr A présente une fatigabilité importante.

4.       Résumé de la prise en charge depuis son entrée dans le service

  • Entrée dans l’établissement en 1975 à l’âge de 25 ans.
  • Ses soins d’hygiène et de confort, son alimentation sont assurés par les soignants.
    • La toilette se fait au lit ou au lit bateau selon son état de fatigue, chaque matin. Ses vêtements sont changés tous les jours. Les protections qu’il porte à cause de son incontinence sont changées  quand c’est nécessaire.
    • Mr A est alimenté une fois par jour, le matin : il reçoit un litre d’alimentation (multifibre) par sonde de GPE et environ 500 millilitres d’eau du réseau en plus.
  • Traitement mis en place :
    • Antiépileptique : Micropakine (500mg en sachet, 1-0-1), Gardenal (100mg en comprimé, 0-0-1), Keppra (500mg en comprimé, 0-0-2).
      • Un protocole est mis en place concernant les crises d’épilepsie : Valium 10mg en intra-rectal (ou Rivotril 1mg/ml en IR).
    • Cardiotonique : Digoxine (0,25mg en comprimé séc, 1-0-0), Hémigoxine (0,125mg en comprimé, 1-0-0).
    • Diurétique : Lasilix (20mg en comprimé, 1-0-0), Lasilix (40mg, 1-0-0).
    • Supplément potassium : Diffu-K (600mg en gélule, 1-0-1).
    • Laxatif : Forlax (10mg en sachet).
    • Protecteur gastrique : Inexium (20mg en comprimé, 0-0-1).
    • Hormone thyroïdienne : Lévothyrox (25µg en comprimé, 1-0-0).
  • Les médicaments sont pilés, dilués dans un verre d’eau, et administrés par la sonde de GPE le matin et le soir. Cet acte est suivi d’un rinçage.
  • Soins liés à  la sonde GPE : le bouton Mic-Key est changé tous les 6 mois par les infirmières en présence d’un médecin, le dernier changement a été effectué en Avril. Le raccord entre le bouton et l’alimentation est changé une fois par semaine, le lundi.
  • La tension artérielle est prise une fois par mois, elle était de 11/6 en Mai.
  • Mr A est pesé une fois par mois, son poids est actuellement de 49 kilogrammes.
  • Une radio des poumons est faite une fois par an.
  • Une prise de sang est faite deux fois par an.

5.       Analyse par rapport aux besoins perturbés, aux  problèmes de santé.

 

Les problèmes de santé  réels :

  • Incapacité totale d’avaler et de s’alimenter, liée à son handicap et à une hyperglossie, se manifestant par des fausses routes fréquentes et le recours à une alimentation par sonde de GPE.
    • Objectif : maintenir l’équilibre nutritionnel de Mr A et veiller à une hydratation suffisante.
    • Actions : s’assurer que la sonde est en place en vérifiant le reflux gastrique à la seringue, apporter à Mr A une quantité suffisante d’alimentation (un litre de Nutrison multifibre // sédentarisme) et d’eau via la sonde de GPE, en fonction de sa morphologie, l’alimenter à heure fixe et respecter le débit prescrit (250 ml/heure) afin de respecter son organisme, surveiller le comportement de Mr A pendant l’alimentation, veiller au bon fonctionnement et à la perméabilité du ballonnet.
    • Evaluation : pesée mensuelle de Mr A : 49 kilogrammes en Mai, stable depuis janvier. Surveillance de son état général, de son état cutané, de l’absence de signe de déshydratation (pli cutané), surveillance de la miction et du transit. Rien d’anormal à ce jour.
  • Incontinence urinaire et fécale, liée à son polyhandicap, se manifestant par une perte de contrôle de ses sphincters.
    • Objectif : préserver l’hygiène corporelle de Mr A.
    • Actions : mettre des protections adaptées à Mr A, les vérifier régulièrement, les changer aussi souvent que nécessaire  et  surveiller l’état cutané.
    • Evaluation : tout changement concernant l’aspect des urines et des selles est noté ; pas de problème à ce jour.
  • Altération de la mobilité physique liée à son polyhandicap se manifestant par une incapacité à se déplacer.
    • Objectif : prévenir les risques liés à l’immobilité prolongée (escarre, phlébite)
    • Actions : installer Mr A au fauteuil dans la journée, veiller à sa bonne installation lorsqu’il est au lit, le changer de position pour prévenir le risque d’escarre, surveiller l’état cutané au niveau des points d’appui, surveiller les jambes (rougeur, chaleur, œdème)
    • Evaluation : pas d’altération de l’état cutané au niveau des points d’appui, aspect normal des jambes.
  • Incapacité totale à effectuer des mouvements volontaires et réfléchis, liée à son polyhandicap, se manifestant par une incapacité à se vêtir, se laver et assurer son hygiène corporelle.
    • Objectif : veiller au confort et au respect de la dignité de Mr A, lui assurer une hygiène correcte.
    • Actions : faire la toilette chaque jour (bain, rasage, soins des ongles, coiffage), l’habiller en choisissant des vêtements confortables, à sa taille. Surveiller les plis cutanés et tout changement au niveau de la peau (noter la présence de rougeur, d’irritation, de suintement, une odeur particulière…). Prévoir le passage du coiffeur quand c’est nécessaire.
    • Evaluation : l’hygiène de Mr A est assurée, l’état cutané est bon.
  • Fatigabilité liée au polyhandicap et au vieillissement, se manifestant par une attitude de somnolence au fauteuil.
    • Objectif : respecter son état de fatigue, lui apporter un confort.
    • Actions : identifier les signes indiquant une fatigue (attitude de somnolence, les yeux qui se ferment, le résident qui se penche sur le côté au fauteuil, des cris, une agitation), l’installer au lit ou en position semi-assise au fauteuil lorsque c’est nécessaire pour respecter son rythme de vie et lui permettre de se reposer quand il en ressent le besoin.
    • Evaluation : actuellement Mr A est fatigué et donc couché en début d’après-midi.
  • Perturbation des interactions sociales, liée à son polyhandicap, se manifestant par une altération de la communication verbale, de la communication corporelle.
    • Objectif : éviter l’isolement psychologique permanent et stimuler l’intérêt de Mr A  pour ce qui l’entoure.
    • Actions : le conduire en salle de vie quotidiennement si son état de santé le permet, lui parler au moment des soins (toilette, habillage, alimentation) et ceci même en l’absence de réponse ou de réaction, l’intégrer aux animations même sans participation active de sa part, prévoir une promenade à l’extérieur, lui faire écouter de la musique (il réagit favorablement à deux chansons).
    • Evaluation : Mr A reste très isolé, son handicap rendant très difficile tout contact.
  • Altération de la perception visuelle, liée à une cataracte bilatérale évolutive, se manifestant par une baisse de l’acuité visuelle.
    • Objectif : assurer la sécurité physique de Mr A et éviter l’angoisse induite par la baisse de la vue.
    • Actions : Veiller à une bonne installation de Mr A au fauteuil ou au lit, lui parler et lui expliquer ce que l’on fait lorsque l’on s’occupe de lui ou qu’on le déplace.


Les problèmes potentiels

  • Risque d’arrachage du bouton Mic-key, lié à des mouvements, volontaires ou non, des membres supérieurs.
    • Objectif : éviter cette situation.
    • Actions : mettre le vêtement de Mr A sur le bouton Mic-Key, positionner la tubulure vers le bas lorsque l’alimentation est en cours. Surveiller  le moment de l’alimentation entérale.
  • Risque de fausse route, lié à une hyperglossie.
    • Objectif : prévenir la fausse route.
    • Actions : ne pas apporter d’aliment ou d’eau per os à Mr A,  surveiller l’absence d’aliment ou d’eau à portée de mains et s’assurer que les autres résidents ou la famille ne lui donnent rien.
  • Risque  de déshydratation,  lié une incapacité d’avaler toute matière.
    • Objectif : prévenir le risque de déshydratation
    • Actions : apporter la quantité nécessaire d’eau (un litre par jour en général) à l’aide d’une seringue via la sonde de GPE et  adapter l’apport d’eau, sur prescription médicale, en fonction d’éventuels problèmes  tels que une forte chaleur, une  fièvre, une  diarrhée.
  • Risque de survenue d’une crise d’épilepsie.
    • Objectif : prévenir les crises et agir efficacement en cas de survenue
    • Actions : administrer le traitement antiépileptique prescrit, surveiller les prodromes. En cas de crise, noter la durée et appliquer le protocole.
    • Evaluation : Mr A n’a  pas fait de crise d’épilepsie depuis 2006.
  • Risques lié à l’insuffisance cardiaque.
    • Objectif : éviter les complications liées à l’insuffisance cardiaque.
    • Actions : prendre la  tension artérielle une fois par mois, administrer les médicaments prescrits, surveiller la respiration (absence d’essoufflement, de sifflement, d’accélération du rythme), surveiller le poids (augmentation en cas de rétention d’eau).
    • Evaluation : tension artérielle 11/6 en mai et pouls à 64. Mr A ne présente aucun signe d’insuffisance cardiaque.
  • Risque de constipation, lié à l’alimentation entérale et à l’immobilisation due au handicap.
    • Objectif : prévenir le risque de  constipation.
    • Actions : noter les selles, apporter une hydratation suffisante, administrer les médicaments laxatifs prescrits via la sonde de GPE.
    • Evaluation : pas de constipation actuellement.
  • Risque d’altération de l’état cutané lié à l’alitement prolongé, à la stomie, à l’incontinence.
    • Objectif : préserver l’état cutané général de Mr A.
    • Actions : surveiller les points d’appui (principalement l’occiput, le siège et les talons) pour éviter tout escarre, surveiller la stomie car risque de nécrose ou d’infection, procéder à des changements de position toutes les 3 heures en cas d’alitement prolongé et installer Mr A au fauteuil si son état de santé  le permet, veiller à changer les protections dès que c’est nécessaire.
    • Evaluation : Mr A ne présente aucun problème cutané.

 

 

 

6.       Devenir

  • A l’heure actuelle aucun changement  n’est envisagé pour Mr A. Son lieu de vie reste la MAS.
  • L’objectif de l’équipe soignante est d’apporter à Mr A les soins de confort et de bien-être dont il a besoin au quotidien, du fait de son polyhandicap.
  • Un autre objectif est d’accompagner Mr A jusqu’à la fin de ses jours, dans le respect de sa personne et de sa dignité en évitant  la douleur physique, la souffrance morale.
  • La prise en charge de Mr A est réajustée en fonction de l’évolution de son handicap et de son état général.

 

 

 

Références bibliographiques

 

 

 

 

Le traitement médicamenteux de Mr A

 

 

  • Micropakine LP
    • DCI : acide valproïque.
    • Classe thérapeutique : antiépileptique, appartient à la famille des anticonvulsivants non barbituriques.
    • Posologie : 20 à 30 mg/kg par jour. Mr A pesant 49 kilogrammes, cela fait une quantité de médicament comprise entre 1000 et 1500 mg par jour.
      • Administration d’un sachet de 500mg le matin et d’un sachet de 500mg le soir, par la sonde de GPE.
    • Voie d’administration : normalement voie orale, mais dans le cas de Mr A l’administration se fait par la sonde de GPE.
    • Indication pour Mr A : traitement de l'épilepsie de Mr A.
    • Evaluation : fiche de suivi des crises comitiales, surveillance de l’apparition d’effets indésirables (restent très rares voire exceptionnels : tremblements, somnolence, réactions allergiques cutanées, anomalie de la numération formule sanguine), examen sanguin biannuel (surveillance du traitement).

  • Gardenal
    • DCI : phénobarbital
    • Classe thérapeutique : antiépileptique, appartient à la famille des bartituriques.
    • Posologie : pour un adulte, 2 à 3 mg par kg et par jour, en une prise au coucher. Pour Mr A : 98 à 147 mg par jour.
      • Un comprimé de 100mg le soir.
    • Voie d’administration : voie orale, par sonde de GPE dans la situation de Mr A.
    • Indication pour Mr A : traitement de l’épilepsie.
    • Evaluation : fiche de suivi des crises comitiales, pas d’apparition d’effets indésirables.

 

  • Keppra
    • DCI : lévétiracétam
    • Classe thérapeutique : antiépileptique.
    • Posologie : pour un adulte, la dose thérapeutique est théoriquement de 500mg deux fois par jour, et ne doit pas excéder 1500mg deux fois par jour.
      • Deux comprimés de 500mg, le soir.
    • Voie d’administration : voie orale, par sonde de GPE dans la situation de Mr A.
    • Indication pour Mr A : traitement de l’épilepsie, en association avec un autre antiépileptique.
    • Evaluation : fiche de suivi des crises comitiales, effets indésirables (fatigue, somnolence, agitation).

 

  • Valium
    • DCI : diazépam
    • Classe thérapeutique : anxyolitique.
    • Posologie : 10 mg en intra rectale en cas de crises.
      • Solution injectable à 10 mg/2ml, en ampoule de 2ml. Une ampoule de 10mg/2ml dans le cadre du protocole de Mr A.
    • Voie d’administration : injection en intra rectale.
    • Indication pour Mr A : traitement d’urgence de l’état de mal épileptique.

 

  • Digoxine
    • DCI : digoxine
    • Classe thérapeutique : digitalique
    • Posologie : un comprimé de 0,25mg à avaler avec de l’eau.
      • 0,25mg en comprimé le matin.
    • Voie d’administration : voie orale, par sonde de GPE dans la situation de Mr A.
    • Indication pour Mr A : il agit sur le cœur en permettant essentiellement d'en renforcer les contractions et de ralentir son rythme lorsqu'il est excessif. Il est utilisé dans le traitement de l'insuffisance cardiaque et de certaines tachycardies.
    • Evaluation : bilan sanguin biannuel pour surveiller la concentration de médicament dans le sang, surveillance des effets indésirables (nausées, vomissements, diarrhée).

 

  • Hémigoxine
    • DCI : digoxine
    • Posologie : O,125mg en comprimé le matin.

 

  • Lasilix
    • DCI : furosémide
    • Classe thérapeutique : diurétique de l’anse
    • Posologie : de 20mg à 120mg par jour en une ou plusieurs prises, en association avec un autre traitement hypertenseur.
      • 60mg le matin, en deux comprimés (20mg + 40mg).
    • Voie d’administration : voie orale, par sonde de GPE dans la situation de Mr A.
    • Indication pour Mr A : traitement de l'hypertension artérielle et des œdèmes liés à une insuffisance cardiaque.
    • Evaluation : examen sanguin biannuel (ce médicament peut faire baisser la kaliémie), surveillance de la tension une fois par mois, surveillance de l’apparition d’effets indésirables (baisse de la kaliémie, déshydratation, augmentation de la glycémie, uricémie).

 

  • Diffu-K
    • DCI : chlorure de potassium
    • Classe thérapeutique : élément minéral potassium
    • Posologie : 2 à 3 gélules par jour en traitement préventif.
      • 600mg en gélule deux fois par jour, le matin et le soir.
    • Voie d’administration : voie orale, par sonde de GPE dans la situation de Mr A.
    • Indication pour Mr A : traitement des déficits en potassium (hypokaliémie), liés principalement à la prise de certains médicaments (diurétiques, corticoïdes et tous les laxatifs stimulants...).
    • Evaluation : examen sanguin biannuel (pour surveiller une éventuelle surcharge en potassium dans le sang).

 

  • Forlax
    • DCI : macrogol
    • Classe thérapeutique : laxatif osmotique (attire l’eau dans l’intestin et augmente le volume des selles).
    • Posologie : le contenu d’un sachet de 10g doit être dilué dans de l’eau, l’effet du laxatif se manifeste 24 à 48 heures après la prise du médicament. Chez l’adulte la posologie usuelle est de 1 à 2 sachets à 10 g par jour, en une prise, de préférence le matin.
      • Pour Mr A, un sachet de 10g est administré si besoin en cas de constipation.
    • Voie d’administration : voie orale, par sonde de GPE dans la situation de Mr A.
    • Indication pour Mr A : traitement symptomatique de la constipation.
    • Evaluation : surveillance des selles.


  • Inexium
    • DCI : ésoméprazol
    • Classe thérapeutique : anti sécrétoire gastrique. Ce médicament appartient à la famille des inhibiteurs de la pompe à protons (IPP). Il diminue la sécrétion des acides gastriques et permet ainsi de combattre les troubles liés à l'acidité de l'estomac. Il agit de façon prolongée, mais retardée : la baisse de l'acidité de l'estomac demande un délai de quelques jours.
    • Posologie : ce médicament peut être pris indifféremment au cours ou en dehors des repas. Il doit être avalé entier avec un verre d'eau, sans être croqué ni écrasé. Pour les personnes ne pouvant avaler les comprimés, ceux-ci peuvent être dissous dans un verre d'eau non gazeuse. La solution obtenue doit être bue dans les 30 minutes suivantes. Pour récupérer les éventuelles granules déposées sur les parois, rincer le verre avec un peu d'eau et la boire. La posologie usuelle pour un adulte est de 20 à 40 mg par jour, selon les indications.
      • Un comprimé de 20mg le soir.
    • Voie d’administration : voie orale, par sonde de GPE dans la situation de Mr A.
    • Indication pour Mr A : traitement des symptômes du reflux gastro-œsophagien, traitement des inflammations de l'œsophage dues aux reflux des acides de l'estomac vers l'œsophage.
    • Evaluation : surveillance de l’apparition d’effets indésirables (diarrhée ou constipation, nausées, vomissements, douleurs abdominales).

 

  • Lévothyrox
    • DCI : lévothyroxine sodique
    • Classe thérapeutique : hormone thyroïdienne.
    • Posologie : médicament à prendre le matin à jeun. La posologie dépend de l'intensité de l'hypothyroïdie, de l'âge et de la tolérance individuelle.
      • Un comprimé de 25µg le matin.
    • Voie d’administration : voie orale, par sonde de GPE dans la situation de Mr A.
    • Indication pour Mr A : traitement substitutif pour remplacer la thyroxine naturelle lorsque celle-ci n'est plus sécrétée en quantité suffisante par la thyroïde. Cette insuffisance de sécrétion, ou hypothyroïdie, peut être due à la thyroïde elle-même ou à l'insuffisance d'une autre glande qui commande la sécrétion thyroïdienne (maladie ou ablation de l'hypophyse).
    • Evaluation :

 

 

 

 

Glossaire

 

  •  Polyhandicap
    • Handicap grave à expressions multiples associant toujours :
      • Une déficience motrice : infirmité motrice cérébrale, hypotonie massive, troubles de l’organisation motrice et troubles moteurs secondaires ;
      • Et une déficience intellectuelle sévère ou profonde : difficultés à se situer dans le temps et dans l’espace, difficultés de mémorisation, troubles ou lacunes du raisonnement, de mise en relation des situations entre elles, le plus souvent absence de langage ou langage très rudimentaire.
    • Entraînant une restriction extrême de l’autonomie et des possibilités de perception, d’expression et de relation.
    • Souvent les personnes polyhandicapées souffrent aussi d’insuffisance respiratoire chronique, de troubles nutritionnels, de troubles de l’élimination et de fragilité cutanée. Elles ne peuvent rien faire par elles-mêmes et ont besoin de l’assistance constante d’une tierce personne pour tous les actes de la vie quotidienne. Elles ne marchent pas, ne parlent pas et donc communiquent peu. Elles sont sujettes à des crises d’épilepsie dans la moitié des cas. Parfois elles ne peuvent pas avaler des aliments et doivent être alimentées par sonde gastrique. Cependant les personnes polyhandicapées comprennent sûrement beaucoup plus de choses qu’elles ne peuvent en dire et il n’est pas toujours facile de saisir ce qu’elles voudraient exprimer.
    • Causes : étant donné la complexité du développement du cerveau, il est difficile de rattacher un cas donné de polyhandicap à une ou plusieurs causes. On sait que le polyhandicap dépend toujours d’un problème cérébral, mais les origines peuvent être diverses :
      • Anomalies du développement du cerveau pendant la grossesse liées à des aberrations chromosomiques ou à une anomalie génétique.
      • Anomalies du développement survenant pendant l’accouchement (manque d’oxygène) ou dans le cas d’un enfant de faible poids né très prématurément.
      • Anomalies survenant plus tard à la suite d’une maladie ou d’un accident (traumatisme crânien, noyade, séquelles de méningite, encéphalite).
      • Dans environ 30% des cas, on ne connait pas la cause du polyhandicap.

 

  • Sonde de gastrostomie percutanée endoscopique
    • Protocole de soins consistant à créer une communication au travers de la paroi abdominale (une stomie) entre la peau et l’estomac par une intervention chirurgicale. Elle permet de placer une sonde au niveau de la stomie, maintenue dans l’estomac par un ballonnet.
    • Bouton Mic-Key : à ballonnet, tubulure indépendante du bouton et à changer toutes les semaines.
    • Alimentation entérale : adapter le débit, maintenir une position assise ou demi-assise pendant l’alimentation et pendant les deux heures qui suivent afin d’éviter le reflux gastro-oesophagien, rincer la sonde entre chaque utilisation, choix du type d’alimentation sur prescription médicale en collaboration avec la diététicienne, surveillance régulière (poids), augmenter ou diminuer les apports nutritifs selon les besoins du patients, surveillance des selles (liquides : éliminer une cause médicale, diminuer le débit ou changer le type d’alimentation).
    • Administration des médicaments : privilégier les formes liquides, vérifier que les comprimés peuvent être administrer sans perturber leur principe actif, diluer les médicaments dans de l’eau et rincer la sonde après leur passage, broyer les médicaments juste avant l’administration.
    • Au quotidien : se laver les mains avant et après manipulation de la sonde, tourner la sonde quotidiennement afin d’éviter les adhérences, vérifier le bon positionnement de la sonde.
    • Changement de la sonde : tous les 6 mois, vérifier le ballonnet toutes les semaines.
    • Complications : au pourtour de la stomie (bourgeon, suintement / infection, fuite du contenu gastrique), nausées, vomissements (décaler alimentation, ouvrir le capuchon pour décompression de l’estomac, réduire le débit), vérifier la vacuité de l’estomac (aspirer à l’aide d’une seringue le contenu gastrique), imperméabilité de la sonde (sonde coudée, obstruction de la sonde par prolifération de la muqueuse, occlusion due aux médicaments ou aux résidus alimentaires), retrait accidentel (remettre une sonde de GPE ou une sonde vésicale.

 

  • Epilepsie
    • Affection caractérisée par la répétition chronique de décharges (activations brutales) des cellules nerveuses du cortex cérébral. On ne parle d’épilepsie que dans les cas où les crises se répètent pendant des mois ou des années.
    • Epilepsie généralisée : activations brutales des cellules du cortex cérébral.
      • Le grand mal : crise tonicoclonique marquée par une perte de connaissance totale et des convulsions (5 à 10 minutes). Le début est brutal, signalé par un cri, puis chute traumatisante. Phase tonique (contraction intense de tout le corps et souvent morsure de la langue), phase clonique (convulsions, secousses brusques et généralisées), phase résolutive (respiration bruyante, avec parfois perte d’urine). Pas de souvenir de la crise.
      • Le petit mal : absence, le sujet perd conscience quelques secondes, ne bouge plus, ne répond plus aux questions, son regard devient fixe). Débute vers 4 ans et disparait à la puberté, peut passer inaperçue.
    •  Epilepsie partielle : activations brutales des cellules d’une région du cortex cérébral.
      • Simple : manifestations motrices (convulsions limitées à une région), sensitives (fourmillements), sensorielles (hallucinations).
      • Complexe : altération de la conscience, activité psychomotrice simple (mouvements de mastication, battements de pieds) ou plus complexe (fugue), symptômes psychiques (sensation d’étrangeté, de déjà-vu, de déjà vécu).
    • Diagnostic : EEG, scanner cérébral, IRM.
    • Traitement : mesure de protection (PLS, canule), injection IM de benzodiazépine, antiépileptiques (traitement de fond).

 

  • Pneumopathie
    • Désigne toutes les maladies du poumon. Origine allergique, toxique, cancéreuse ou immunologique. Souvent synonyme d’infection pulmonaire.
    • Epanchement pleural : présence d’un liquide dans la cavité pleurale. La plèvre est constituée de deux feuillets : le feuillet viscéral adhérent au poumon et le feuillet pariétal adhérent à la cage thoracique.

 

  • Insuffisance cardiaque
    • Survient quand le cœur n’est plus capable de pomper suffisamment de sang pour répondre aux besoins en oxygène du corps. Peu à peu les personnes atteintes s’essoufflent et se fatiguent plus facilement.
      • Gauche : des fluides s’accumulent dans les tissus et se concentrent principalement dans les poumons, entrainant des difficultés respiratoires (essoufflement, respiration sifflante).
      • Droite : des fluides s’accumulent principalement dans les jambes et les chevilles, provoquant leur enflure. A l’origine : pneumopathies telles que la bronchite chronique, l’emphysème ou l’embolie pulmonaire, perturbations des fonctions respiratoires liée à une ICD.
    • Chronique dans la majorité des cas.
    • Complications : embolie pulmonaire (obstruction de l’artère pulmonaire par un caillot sanguin qui s’est formé dans les veines), œdème pulmonaire, endommagement du foie et des reins.
    • Symptômes : fatigue constante, essoufflement provoqué par des efforts de moins en moins importants, respiration courte et sifflante, gain de poids en raison de la rétention d’eau, toux en cas d’accumulation de fluide dans les poumons.
    • Traitement digitalo-diurétique :
      • Les diurétiques (pour traiter la rétention d’eau) : lasilix (IC, OAP, HTA : augmente l’élimination de l’eau, du sodium, du potassium, du chlore).
      • Les digitaliques : augmentation de la tonicité cardiaque (renforce la qualité d’éjection systolique), ralentissement de la fréquence cardiaque, régulation du rythme cardiaque. Digoxine.

 

  • Cataracte
    • Opacification partielle ou totale du cristallin, lentille convergente située à l’intérieur de l’œil. Cette opacification est responsable d’une baisse progressive de la vue.

 

  • Antiépileptiques
    • Médicaments capables de supprimer ou de diminuer la fréquence et/ou la sévérité des crises d’épilepsie.
      • Phenorbital (Gardenal) : indiqué pour les crises généralisées (grand mal), action antiépileptique à dose moyenne. EI : somnolence chez l’adulte, confusion mentale chez le sujet âgé.
      • Valproate de sodium (Depakine) : médicament de première intention pour les EG. EI : bonne tolérance en général, digestifs (nausées, vomissements, diarrhées, …).
      • Lévétiracétam (Keppra) : AE récent, indiqué dans les crises épileptiques partielles, meilleur rapport efficacité / EI, peut induire des troubles du sommeil et/ou une dépression.

 

  • Hypothyroïdie
    • La thyroïde est une petite glande située à la base du cou, en avant de la trachée. La thyroïde sécrète des hormones (T3 et T4) composées d’iode. Ces hormones sont indispensables au bon fonctionnement de l’organisme. En effet, elles interviennent à tous les niveaux : cardiaque, neuropsychologique, régulation de la température... D'où la présence de signes cliniques variés quand la glande thyroïde fonctionne mal.
    • L’hypophyse commande les glandes de l’organisme et donc la thyroïde. C’est une petite glande située à la base du cerveau ; elle sécrète des hormones dont la TSH qui régule la sécrétion de la T3 et de la T4. Si ces dernières baissent, l’hypophyse sécrètera alors plus de TSH pour tenter d’augmenter leur concentration.
    • L’hypothyroïdie est une insuffisance de fonctionnement de la thyroïde. Elle est relativement fréquente, davantage chez la femme que chez l’homme. Elle peut être due à une infection, à une maladie auto-immune (l’organisme fabrique des anticorps contre sa propre thyroïde avec pour conséquence un dysfonctionnement de la glande). Certains traitements contre l’hyperthyroïdie peuvent aussi entraîner une hypothyroïdie… Il existe aussi des hypothyroïdies familiales.
    • Un trouble du fonctionnement de la thyroïde peut aussi être dû à un mauvais contrôle de la glande à cause d’une pathologie hypophysaire par exemple une diminution de la sécrétion de TSH diminuera la sécrétion de T3 et T4 et entraînera l’apparition d’une hypothyroïdie.
    • Une hypothyroïdie dès la naissance est une cause d’arriération mentale. En France, elle est systématiquement recherchée chez tous les nouveau-nés dans les premiers jours de leur vie pour être traitée, si elle existe.
    • L’hypothyroïdie peut être évoquée devant un ralentissement général de l’organisme, une frilosité, une hypothermie, une grande fatigue, le besoin de dormir beaucoup, un manque de tonus, une prise de poids… une peau sèche, infiltrée, des cheveux cassants et fins… le cœur est ralenti, le transit intestinal aussi avec la présence d’une constipation, les règles peuvent être absentes, … la glande thyroïde pourra être augmentée de volume.
    • Le diagnostic sera confirmé par le dosage des hormones thyroïdiennes dans le sang ainsi que la TSH.
    • Evolution : l’hypothyroïdie se solde par des troubles divers en particulier cardiaques avec des risques d’accident ischémique (angine de poitrine ou infarctus) ou d’insuffisance cardiaque. Il sera nécessaire de prendre un traitement substitutif des hormones thyroïdiennes, c'est-à-dire des extraits thyroïdiens. Parfois le médecin y ajoute des médicaments pour améliorer la fonction cardiaque.

Date de création : 18/06/2011 @ 11:16
Dernière modification : 26/06/2011 @ 12:07
Catégorie : UE3.1 - Raisonnement et démarche clinique infirmière
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