UE4.4 – Thérapeutique et contribution au diagnostic médical

Mesure des paramètres

La mesure des paramètres s'appuie sur les critères de qualité de soins OSEREC : organisation, sécurité, efficacité, relation, économie, confort.

« Dans le cadre de son rôle propre, l'infirmier ou l'infirmière accomplit des actes ou dispense les soins suivants visant à identifier les risques et à assurer ... »

La température

• La prise de température consiste à mesurer la température corporelle de l'organisme pour avoir une appréciation de la température centrale. Cette mesure s'exprime en degrés CELSIUS au moyen d'un instrument de mesure : le thermomètre.

• Thermorégulation : l'homme est un homéotherme.

• Facteurs pouvant influencer la température : rythme circadien, âge, sexe (ovulation), rythme saisonnier.

• Objectifs : connaître la température corporelle, déceler un dérèglement thermique, participer à la pose d'un diagnostic, traiter un dérèglement thermique (hypothermie, hyperthermie).

• Normes : Température centrale corporelle normale 37°C. La fièvre est définie par une élévation de la température corporelle au repos supérieur ou égale à 38°C.

Au niveau rectal : 36,6 à 38°C

Au niveau auriculaire : 35,8 à 38°C

Au niveau buccal : 35,5 à 37,5°C

Au niveau axillaire : 34,7 à 37,3°C

• Hypothermie : diminution ou abaissement de la température corporelle au dessous des limites homéostatiques (inférieur à 35°C).

• Hyperthermie : élévation de la température corporelle supérieure à 38°C.

• Instruments :

• Thermomètre électronique ou thermique : informer le patient, mesurer la température (aisselle, pli inguinal = aine, rectal = exceptionnel), attendre le signal sonore, relever la température et ajouter 0,5°C, désinfecter le thermomètre (15 minutes), noter la température sur la feuille de température (de surveillance).

• Thermomètre à dilatation métallique (remplace la thermomètre au mercure) : même technique mais jamais de prise rectale.

• Thermomètre électronique à infra-rouge (tympanique) : mesure la température de la membrane tympanique (chaleur dégagée par le tympan et le conduit auditif).

  • Contre-indications : pathologie du conduit auditif, fracture du crane, bouchon de cérumen, traitement auriculaire, aérateur trans-tympanique, intervention sur l'oreille.

  • Avantages : rapidité de a mesure, fiabilité, confort, moins de risque infectieux.

  • Informer le patient, utiliser des couvres sondes à usage unique (pour ne pas salir la lentille), bien installer le patient (sur le dos ou assis), patient au repos depuis 10 minutes (attendre 20 minutes après la douche), toujours prendre la température du même côté (meilleur fiabilité).

  • Appliquer l'embout de la sonde dans le conduit auditif en tirant légèrement l'oreille vers le haut et arrière (seulement vers l'arrière pour l 'enfant), attendre le signal sonore, éliminer le couvre sonde, désinfecter le pistolet avec un détergent - désinfectant, garder la lentille propre et sèche, transmettre par écrit la mesure dans le dossier de soins du patient.

La fréquence respiratoire

• La mesure de la fréquence respiratoire indique le nombre de mouvements de soulèvement du thorax pendant 1 minute soit le nombre d'inspiration / minute.

• Normes : 40 à 45 inspirations/minute chez le nouveau-né, 40 chez un enfant de 2 ans, 12 à 20 chez l'adulte.

• Le rythme respiratoire indique la qualité de la ventilation, l'amplitude. Il relève de l'observation.

• Vocabulaire spécifique :

  • Tachypnée : accélération de la FR

  • Bradypnée : ralentissement de la FR

  • Dyspnée : difficulté respiratoire

  • Polypnée : augmentation de la FR avec diminution du volume respiratoire.

  • Apnée : absence de respiration.

• Informer le patient, respecter une période de repos de 10 minutes, utiliser une montre trotteuse ou un chronomètre, se placer face au patient, si besoin mettre la main sur le thorax, déclencher le chronomètre et compter les inspirations pendant une minute, transmettre la FR dans le dossier de soins du patient.

• Mesure du rythme respiratoire : informer le patient, observer l'installation du patient, la mobilité du thorax, la symétrie du soulèvement, observer la difficulté à respirer, transmettre les observation dans le dossier de soins du patient.

La fréquence cardiaque

• La FC est le nombre de pulsations pendant une minute.

• Le pouls est la perception tactile de l'artère battante.

• Le pouls est une onde de distension perçue dans la paroi artérielle due à la contraction du ventricule gauche.

• Il s'agit de compter le nombre de battement par minute qui correspondent aux battements du cœur.

• Normes : 60 à 80 pulsation/minute au repos chez l'adulte.

• Le pouls peut être augmenté en cas d'efforts, de fièvre, de douleur, de stress, de consommation d'alcool ou de café.

• Rythme cardiaque : il s'agit d'apprécier la régularité et la force des pulsations à partir d'une observation tactile.

FC et RC

• Le pouls est perçu à partir des grosses artères (pouls centraux : artère fémorale et carotidienne) ou des artères superficielles (pouls périphériques : pouls radial et pédieux).

• Vocabulaire spécifique :

  • Tachycardie  augmentation de la FC.

  • Bradycardie : diminution de la FC.

  • Arythmie : RC irrégulier.

  • Tachyarythmie : RC rapide et irrégulier.

• Informer le patient, laisser le patient au repos 10 minutes, utiliser une montre trotteuse ou un chronomètre, repérer l'artère avec 2 doigts (l'index et le majeur), déclencher le chronomètre et compter pendant une minute le nombre de pulsations tout en appréciant la régularité et la force, transmettre la FC et le RC dans le DSP.

• La mesure de la FC peut également être réalisée à l'aide de matériel de prise de mesure automatique (type Dynamap). Il ne permet pas d'apprécier le rythme et la forme.

La pression artérielle

• La PA est la force ou la pression que le sang exerce sur la paroi des artères.

• Elle représente : la pression systolique (pic de pression de la systole cardiaque, éjection de ventricules), la pression diastolique (PA minimale, remplissage des ventricules), la pression moyenne (force motrice de perfusion des organes).

• S'exprime en millimètre de mercure ou en centimètre de mercure.

• Elle dépend du débit cardiaque (fonctionnement du cœur), des résistances vasculaires (élasticité de la paroi des artères).

• Les indications : donner une indication, suivre l'évolution de la PA, apprécier les effets d'un traitement, surveiller un patient en postopératoire, identifier les signes d'aggravation subite d'un patient (choc), surveiller un traitement médicamenteux pouvant entrainer une hypotension, détecter une hypotension orthostatique (TA couché – debout), apprendre au patient hypertendu l'auto-mesure.

• Les contre-indications :

  • La prise de tension sur le bras, du côté : d'une mastectomie (mammectomie), d'une perfusion, d'une fistule de dialyse (IR majeure), d'un curage ganglionnaire, du côté hémiplégique.

• Les valeurs normales : PAS 100 à 140 mmHG et PAD 50 à 85 mmHG pour les adultes.

  • Hypotension artérielle : PAS ≤ à 90, PAD ≤ à 50

  • Hypertension artérielle : PAS ≥ 140, PAD ≥ 90.

• Préalable : laisser le patient au repos pendant au moins 10 min, repérer les valeurs antérieures, tenir compte du contexte (inquiétude, …).

• Le principe de la prise de la PA consiste à faire disparaître les pulsations d'une artère en gonflant le brassard pneumatique puis à décomprimer graduellement en observant les réactions de l'artère à la décompression, soit au pouls, soit à l'auscultation. Le premier bruit perçu sera la PAS (maxima), la disparition du bruit correspond a la diastole (minima). Transmettre la mesure de la tension dans le DSP.

La diurèse

• La diurèse est la mesure de la quantité d'urines sur un temps donné, en général sur 24h. Une appréciation qualitative est effectuée sur les urines prélevées (couleur, aspect, odeur).

• Valeur normales : 1 à 2 litres par 24 heures chez l'adulte. Variations liées aux entrées et sorties, aux traitements médicamenteux, à la température extérieure.

  • Anurie : suppression ou forte diminution de la sécrétion d'urines.

  • Polyurie : augmentation du volume de la diurèse.

  • Pollakiurie : augmentation de la fréquence des mictions.

• Informer le patient, hygiène des mains, port de gants, mise en place d'un bocal de recueil étiqueté avec heure de début + heure de fin.

• Informer le patient du but de la diurèse et de la nécessité de conserver toutes les urines, et lui montrer la façon de la recueillir (urinal, bassin). Fixer l'heure du début de recueil et de fin. Au départ, faire uriner et jeter les urines. Garder les urines pendant 24 heures ou 12 heures. Relever le volume de la diurèse, observer la couleur, l'aspect et le transmettre dans le DSP.

La bandelette urinaire

• Il s'agit de réaliser une analyse d'urines sur un prélèvement d'urines fraiches.

• L'analyse se pratique au moyen de bandelettes urinaires (réactif). Elle permet le dépistage et la prévention de pathologies.

  • Le glucose : glycosurie (diabète, pathologies rénales).

  • L'acétone ou corps cétoniqe : acétonurie (diabète, à jeun).

  • Les nitrites : les nitrates sont transformés en nitrites par un germe (infections urinaires).

  • Les leucocytes : présence de leucocytes (infection urinaire).

  • Les protéines : protéinurie (lésions glomérulaires, diabète, HTA).

  • Le sang : hématurie (traitement anticoagulant, lithiase, lésions urologiques ou prostatiques).

  • Le pH : normalement de 5 à 6 (alcalose, acidose : lithiase urique ou calcique).

• Le matériel : des bandelettes urinaires valides, un verre à pied, un chronomètre, des gants non stériles.

• Réaliser une toilette uro-génitale au savon, uriner et recueillir les urines dans un verre à pied ou dans une cupule (le récipient doit être propre), l'examen se réalise sur des urines fraichement émises.

La mesure du poids et de la taille

• La prise de poids se réalise avec un pèse personne. La taille se réalise avec une toise.

• Les résultats des mesures sont à transmettre dans le DSP.

• La feuille de traçabilité des paramètres : dans le cadre de son rôle propre, l'IDE est chargé de la conception, de l'utilisation et de la gestion du dossier de soins.

• Code couleur devant être respecté :

  • Bleu = température

  • Rouge = pulsations

  • Noire = PA

  • Vert = diurèse.

• La mesure des paramètres permet d'objectiver l'état clinique de la personne, de renseigner sur les fonctions de l'organisme de la personne, est un indicateur de santé, est un indicateur dans la surveillance d'une personne sous traitement.