UE4.5 – Soins infirmiers et gestion des risques

Typologie des risques et sécurité sanitaire dans les établissements de santé

 

Notions fondamentales et importance du problème

 

·         Le risque en fonction de l’activité :

o    Systèmes amateurs (pratiques d’artistes) : chirurgie cardiaque

o    Systèmes sûrs (réglés) : activité de soins

o    Systèmes ultra-sûrs : transfusion sanguine, anesthésie

 

·         Danger : source ou situation pouvant nuire par blessure ou atteinte à la santé, dommage à la propriété, et à l’environnement du lieu de travail ou une combinaison de ces éléments. Ce qui expose à un risque, à un mal quelconque.

·         Risque : danger plus ou moins prévisible. Probabilité qu’une personne subisse un préjudice ou des effets nocifs pour sa santé en cas d’exposition à un danger. Situation non souhaitée ayant des conséquences négatives résultant de la survenue d’un ou plusieurs évènements dont l’occurrence est incertaine. Présent dans toute activité humaine.

 

·         Les risques iatrogènes : liés aux activités médicales et de soins.

o    Risques liés à l’utilisation des produits de santé à vigilance sanitaire. Exemples : conditionnements qui se ressemblent, pharmacovigilance, hémovigilance, matériovigilance.

o    Risques infectieux liés aux soins à Comité de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN), équipes opérationnelles d’hygiène. Exemples : non port de gant lors d’une prise de sang

o    Risques liés aux actes médicaux et aux pratiques. Exemple : mobilisation du patient.

o    Risques liés à l’organisation des soins et à l’environnement.

 

·         Risques dans les établissements de santé :

o    Liés aux produits de santé et aux activités médicales et de soins : ce sont les risques iatrogènes (erreurs de diagnostic, de traitement, non respect des gestes techniques, …), liés à l’utilisation des produits de santé (médicament, produits sanguins, équipements biomédicaux), risques infectieux nosocomiaux.

o    Liés aux évènements techniques et logistiques : risques concernant le bâtiment et les installations (incendie, défaut d’approvisionnement d’eau, pollution), risques liés aux approvisionnements en repas, consommables.

o    Liés à la gestion de toute organisation : accident de travail, départ en retraite, grève.

 

·         Evènement nosocomial : survient à l’hôpital, lié ou non aux soins.

·         Evènement iatrogène : qui survient à l’hôpital ou en ambulatoire, lié aux soins.

 

·         Evènement indésirable : « situation qui s’écarte de procédures ou de résultats escomptés dans une situation habituelle et qui est ou qui serait potentiellement source de dommages » (ANAES)

o    EIG (grave) : « tout évènement indésirable à l’origine du décès, de la mise en jeu du pronostic vital immédiat, de la prolongation de l’hospitalisation, d’une incapacité ou d’un handicap. »

o    EI évitable : « évènement qui ne serait pas survenu si les soins ou leur environnement avaient été conformes à la prise en charge considérée comme satisfaisante. »

 

·         Iatrogène = évitable ? non.

o    Action de soin conforme :

§  Résultat conforme

§  Evènement indésirable à accident iatrogène inévitable, aléa thérapeutique

o    Action de soins à erreur :

§  Erreur détectée à résultat conforme à presque accident

§  Erreur non détectée à évènement indésirable à accident iatrogène évitable

 

 

 

Définition et enjeux de la gestion des risques en établissement de santé

 

·         Ensemble des décisions qui visent à prévenir ou réduire les risques et les actions qui en découlent.

·         Enjeu : rendre le risque acceptable

·         Vise à fiabiliser les systèmes complexes

 

·         Gestion des risques

o    Effort organisé pour identifier, évaluer et réduire, chaque fois que possible, les risques encourus par les patients, les visiteurs et le personnel. (Norme ISO)

o    Processus régulier, continu et coordonné, intégré à l’ensemble de l’organisation, qui permet l’identification, le contrôle, l’évaluation des risques et des situations à risques qui ont causé ou auraient pu causer des dommages aux patients, aux visiteurs, aux professionnels, aux biens de l’établissement.

 

·         Etapes de la prise en charge des situations à risque ou des complications :

o    Identifier : recueil des évènements indésirables, analyse des processus.

o    Analyse / évaluer : causes, conséquences, criticité, hiérarchisation.

o    Agir : prévention, protection, gestion des plaintes, suivi.

o    Communiquer : retour / partage d’expériences.

 

·         Qu’est-ce qui pourrait arriver de défavorable ? Quelle est la probabilité que cela arrive et quel en serait l’impact ? Que pouvons-nous faire pour réduire la probabilité que cela arrive ou les conséquences ? Que peut-on en apprendre de ce qui est déjà arrivé ?

 

·         Dimensions de la gestion des risques :

o    Dimension culturelle : un évènement indésirable n’est pas une fatalité, notion d’évitabilité, pas de banalisation, la sécurité des patients et des personnes est l’affaire de tous (responsabilisation de tous les acteurs impliqués dans la production de soins), culture positive de l’erreur, engagement de la hiérarchie.

o    Dimension managériale : maitrise de l’organisation, responsabilisation de chaque professionnel vis-à-vis des objectifs de sécurité, intégrer la sécurité aux objectifs de gestion de l’établissement.

o    Dimension technique : méthodes et outils spécifiques.

 

·         Les vigilances sanitaires

o    Surveillance de la sécurité d’utilisation des différents produits et biens à usage thérapeutique.

o    Surveillance passive : notification spontanée des effets indésirables.

o    Surveillance : système d’information, processus continu de recueil, d’analyse et de diffusion standardisée de données pour permettre des décisions et des actions rapides.

 

·         Contexte – conclusion :

o    Etablissements de santé incités à développer la GDR : obligation réglementaire, certification, assurance (pas de malus si mise en place de gestion des risques).

o    Réglementation croissante / signalement, …

 

 

 

Règlementation

 

·         Article L6111-2 du Code de Santé Publique

o    Les établissements de santé élaborent et mettent en œuvre une politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins et une gestion des risques visant à prévenir et traiter les évènements indésirables liés à leurs activités.

o    Dans ce cadre, ils organisent la lutte contre les évènements indésirables, les infections associées aux soins et la iatrogénie, définissent une politique du médicament et des dispositifs médicaux stériles et mettent en place un système permettant d’assurer la qualité de la stérilisation des dispositifs médicaux.

 

·         Article R6144-2 : la Commission Médicale d’Etablissement contribue à l’élaboration de la politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins, notamment en ce qui concerne :

o    La gestion globale et coordonnée des risques visant à lutter contre les infections associées aux soins et à prévenir et traiter la iatrogénie et les autres évènements indésirables liés aux activités de l’établissement.

o    Les dispositifs de vigilance destinés à garantir la sécurité sanitaire.

o    La politique du médicament et des dispositifs médicaux stériles.

o    La prise en charge de la douleur.

o    Le plan de développement professionnel continu pour le personnel médical, maïeutique, odontologique et pharmaceutique.

 

·         Article R6146-10 : la CSIRMT (commission de soins infirmiers, de rééducation, médico-techniques), rendue obligatoire par la loi HPST 2009.

·         Récapitulatif sur la nouvelle gouvernance :

o    Le Directoire approuve le projet médical et prépare le projet d’établissement. Le président de la CSIRMT en fait partie.

o    Conseil de surveillance se prononce sur la stratégie. Un représentant élu parmi les membres de la CSIRMT (infirmier, cadre, …).

 

·         Au total : la loi HPST 2009 : gestion des risques liés aux activités dans les missions de tous les établissements de santé, décision conjointe Directeur / Président CME de la politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité de soins, rôle renforcé de la CME sur l’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins, une obligation de transparence avec la diffusion publique des indicateurs.

 

·         Formation des professionnels et communication, avoir des experts en méthodologie de gestion des risques, avoir des indicateurs de suivi, coordonnateur de la gestion des risques.

 

·         ANDEM (90’) à ANAES (1996) à loi 1998 relative au renforcement de la veille sanitaire

·         Loi du  4 mars 2002 : signalement externe et information aux patients.

·         Circulaire du 29 mars 2004 : incitation des établissements à s’organiser.

 

·         Accréditation des ES, Certification : « procédure externe à un établissement de santé dont le but est d’obtenir une appréciation indépendante de la qualité de cet établissement de santé ou le cas échéant, d’un ou plusieurs services ou activités de cet établissement de santé, à l’aide d’indicateurs, de critères et de référentiels portant sur les procédures, les bonnes pratiques cliniques et les résultats des différents services et activités de l’établissement. »

·         Manuel de certification 2010, les pratiques exigibles prioritaires (PEP) : politique et organisation de l’EPP, fonction gestion des risques, gestion des évènements indésirables, maitrise du risque infectieux, système de gestion des plaintes et réclamations, prise en charge de la douleur, prise en charge des droits des patients en fin de vie, gestion du dossier patient, accès du patient à son dossier, identification du patient à toutes les étapes de la prise en charge, démarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient, prise en charge des urgences et des soins non programmés, organisation du bloc opératoire.

 



 

Gestion des risques a posteriori

·         Pourquoi signaler ?

o    Alerter

o    Surveiller le fonctionnement de notre organisation au quotidien et partage de cette information

o    Corriger les défaillances identifiées

o    Diminuer la probabilité de récidive

o    Former et sensibiliser les professionnels (culture de sécurité)

o    Anticiper les plaintes potentielles

 

·         Signalement des évènements indésirables :

o    Réglementaire : loi du 4 Mars 2002).

o    Multiples circuits : externes (tutelles, agences sanitaires, sociétés savantes), interne (vigilance, gestion des risques, RMM).

o    Charte de signalement : confidentialité et culture non punitive.

 

·         Pyramide des EI : incident, dysfonctionnement (600) à presque accident, évènement sentinelle (30) à accident (10) à catastrophe (1).

 

·         Classification des évènements en fonction de la fréquence et de la gravité : risque extrême, haut, modéré, bas.

 

·         Erreur : tout incident non intentionnel et/ou inattendu qui pourrait avoir causé, ou a causé, un préjudice à un ou plusieurs malades recevant des soins de santé.

o    Erreur par omission : ne pas faire quelque chose qu’il fallait faire.

o    Erreur par commission : faire quelque chose qu’il ne fallait pas.

 

·         Facteurs :

o    Liés au patient : évaluation insuffisante du patient du fait d’un problème de contact, de langue étrangère, de famille indisponible, … existence d’un problème pathologique précis ayant contribué à la survenue de l’évènement, gravité, complexité ou urgence, …

o    Liés aux acteurs : fatigue, maladie, stress, faim ou soif, … formation, compétence, remise à niveau insuffisante ou inadaptée pour gérer l’accident.

o    Liés à l’équipe : composition de l’équipe présente inadaptée à la situation, dossier incomplet, illisible, incompréhensible, ambiance, encadrement, moyen de communication, support de communication papier, …

o    Liés aux tâches à accomplir : tâche qui n’est pas formalisée par des procédures, défaut d’application de la procédure, diffusion de l’information sur les procédure insuffisante, délais des résultats d’examens, …

o    Liés à l’environnement : bruit, manque de matériel, dysfonctionnement de l’équipement, pression, surcharge de travail, …

o    Liés à l’organisation : effectifs, connaissance du service, information du patient incomplète, mauvaise interaction avec les autres services, …

o    Liés au contexte institutionnel : ressources insuffisantes, sécurité et gestion des risques, …

 

 

 

Gestion de crise

 

·         Comment situer la crise ?

o    Risques identifiés : normalisation, prévention à signalement (avant de réaliser l’évènement) à alerte à normalisation, retour d’expérience.

o    Risques émergents : alerte à normalisation, retour d’expérience à risque identifié.

 

·         La crise surprend presque toujours parce qu’on ne s’y attend pas ou qu’elle prend une forme imprévue, souvent parce que mentalement on n’est pas prêt à en envisager la possibilité, et pourtant ça n’arrive pas qu’aux autres.

·         « Situation qui menace les priorités d’une organisation en surprenant les décideurs, en restreignant leur temps de réaction et en générant du stress ».

·         « Circonstance particulière de la vie d’une organisation qui, face à un sinistre ou un danger imminent exige la mise en œuvre immédiate de contre-mesures. »

·         « Etat paroxystique, issu de la rupture d’un état d’équilibre précédent. »

·         « Evènement isolé, à faible probabilité, mais à fort impact, impossible à anticiper. »

 

·         Exemple : la vache folle, le sang contaminé, la grippe aviaire, la clinique du sport (patients contaminés par une bactérie présente dans l’eau + mauvaise stérilisation), situation épidémique au sein d’un service.

o    Impact évident sur la réglementation, nouvelle organisation, mise en œuvre de mesures spécifiques, …

 

·         Typologie des crises :

o    Naturelles : climatiques, inondations, sismiques, raz de marée, éruptions volcaniques, …

o    Humaines : industrielles, transports, militaires, sociétales, modes de reproduction, écologiques, …

o    Biologiques : pathologies émergentes, pathologies infectieuses.

 

·         Risques internes de l’hôpital : incendie, inondation, coupure électrique, panne informatique ou téléphonique, risques infectieux, nucléaires, …

 

·         Gestion de crise au CHU

o    Une organisation en place : procédure de gestion du risque infectieux (4 niveaux d’alerte), procédure de gestion du risque informatique, procédure sur le risque électrique (en cours), procédure de gestion des alertes (en cours), plan blanc.

§  Le plan blanc : un plan d’urgence adapté à chaque établissement de santé, destiné à faire face à un évènement aux conséquences sanitaires graves dépassant les capacités immédiates de réponse, permet la mise en œuvre d’une organisation spécifique et la mobilisation exceptionnelle de moyens humains et logistiques.

o    L’hôpital peut être atteint dans son équilibre :

§  Augmentation de son activité : afflux de victimes (évènement catastrophique, victimes spécifiques d’une canicule, épidémie de grippe, SRAS, charbon, …).

§  Diminution des capacités de l’établissement : atteinte de locaux (incendie, inondation), atteinte des réseaux (communication, électricité), contamination.

o    Exemple de crises : contamination du réseau d’eau légionnelle (2008), contamination dans un service de réanimation, …

 
 

 

Gestion des risques a priori

 

·         Quand ? La démarche de maîtrise des risques suppose de connaître pour pouvoir agir :

o    L’identification a priori peut se faire au début d’une nouvelle activité.

o    Cette méthode peut être utilisée dans une structure existante pour renforcer la sécurité.

 

·         Comment ? Elle repose en grande partie sur l’analyse fonctionnelle des processus :

o    AMDEC : analyse des modes de défaillance et de leurs effets (grille d’analyse).

o    HACCP : analyse des points critiques pour leur maitrise.

o    APR : analyse préliminaire des risques.

 

·         Notion de processus :

o    « Ensemble d’activités corrélées ou interactives qui transforme des éléments d’entrée en éléments de sortie. »

o    « Un processus est un ensemble de phénomènes conçus comme actifs et organisés dans le temps. »

 

·         Exemple de processus : prise en charge du patient au BO

o    Accueil du patient au bloc : accueil, contrôle de l’identité, transfert du patient sue la table

o    Prise en charge anesthésique

o    Réalisation de l’acte opératoire

o    Réveil du patient

o    Entretien de la salle

 

·         L’identification des risques a priori permet de gérer les risques prévisibles avant la survenue d’évènements indésirables.

o    Identifier et hiérarchiser les risques pour prioriser les actions d’améliorations.

o    Evaluer si les actions mises en œuvre sont efficaces.

o    Identifier les effets domino entre les risques (scénario majorant).

 

·         Principes des différentes méthodes :

o    Identifier les dangers, les risques.

o    Hiérarchiser les risques : analyser les risques, la nature des expositions, les conséquences possibles ; évaluer en fonction de leur probabilité et de leur gravité.

o    Planifier les actions de prévention.

 

·         Quels sont les risques pour le patient à l’étape d’administration d’un médicament en lien avec :

o    La pratique : préparation, erreur de patient, mode d’administration, hygiène, …

o    Le personnel : méconnaissance d’une pratique ou d’un produit à administrer, mauvais calcul de dose, erreur de voie d’administration, vérification de l’identité du patient, …

o    Le produit : date de péremption, dose, confusion d’étiquetage, mauvais conditionnement, …

o    L’environnement : luminosité, rangement, température de conservation, …

o    Le matériel : seringue non adaptée, produit périmé, conditionnement, …

 

·         L’analyse de risques a priori

o    Facteurs de réussite :

§  Motivation des professionnels

§  Prioriser et cibler les activités à l’étude

§  Limiter les échanges autour de la cotation du risque

o    Bénéfices

§  Sensibilisation des professionnels, réfléchir sur les organisations, identifier des fonctionnements ne mode dégradé.

§  Historique des actions de prévention menées dans les secteurs d’activités et mutualisation des retours d’expériences.

o    Limite :

§  Travail de longue haleine

§  Peu de synergie pour l’utilisation de méthodes communes et/ou pour bénéficier d’études déjà réalisées sur les mêmes secteurs de risques dans d’autres établissements ou au niveau national.

 

 

Synthèse

 

·         La démarche de gestion des risques dans les établissements vise à développer la culture de sécurité des soins.

·         Elle doit constituer un critère de priorisation des projets dans un établissement.

·         Elle concerne tous les professionnels de l’établissement.