UE4.4 S3 – Thérapeutiques et contribution au diagnostic médical

Soins pré et post-opératoires

 

Les soins pré et post-opératoires sont des soins pratiqués lors d’une intervention chirurgicale ou d’un geste endoscopique.

 

1. Préparation psychologique

 

· Objectifs

o Identifier les éléments d’information à apporter au patient

o Aider le patient à surmonter les difficultés physiques et/ou psychologiques présentes ou ressenties avant l’intervention chirurgicale.

 

· Cette préparation repose sur :

o Les soins relationnels

o La relation d’aide

o La technique d’écoute

o L’entretien infirmier

 

· S’appuyer sur les informations données par le chirurgien et l’anesthésiste

· Rechercher toute manifestation d’anxiété

· Préserver le lien familial

· Il faut tenir compte des manifestations d’anxiété, car elles peuvent interférer en peropératoire et en post-opératoire.

 

 

2. Préparation à l’acte chirurgical

 

a.       Evaluation clinique

 

· L’anesthésiste évalue les fonctions vitales du patient :

o Fonction cardiaque

o Fonction respiratoire

o Fonction rénale : urée, créatinine

o Fonction nutritionnelle, métabolique : poids + taille à IMC, glycémie, ionogramme sanguin.

o Fonction de coagulation : TP TC

 

· Le chirurgien refait parfois un examen clinique avant l’intervention.

 

b.      Evaluation du risque infectieux

 

·       Généralités

o Les infections du site opératoire (ISO) représentent 15 à 20% des infections acquises en milieu hospitalier.

o La survenue de telle infection peut mettre en jeu le pronostic fonctionnel et vital.

 

·       Rappel sur la flore bactérienne :

o Réservoir exogènes : flore transitoire acquise au contact du personnel et de l’environnement inanimé.

o Réservoirs endogènes : flore résidente, microorganismes vivant sur la couche superficielle de l’épiderme, sur la partie supérieure des follicules pileux et des conduits de glandes sébacées.

 

·       Facteurs pouvant influer sur le risque infectieux

o Etat général du patient : âge, antécédents (fonctions immunitaires diminuées)

o Durée de l’intervention, durée d’hospitalisation pré opératoire.

o Présence d’un foyer infectieux de voisinage (infection cutanée, plaie septique)

o Gestes chirurgicaux (classification des interventions), endoscopiques.

o Dispositifs médicaux : cathétérismes centraux, sondage, drainage percutané, matériel, …

o Actes d’anesthésie loco régionale (rachis, anesthésie, péridurale).

 

 

 

3. Préparation de la peau et du site opératoire

 

·       « La préparation cutanée préopératoire est un ensemble de soins d’hygiène corporelle générale et d’antisepsie cutanée locale réalisés avant toute intervention chirurgicale et certains gestes invasifs. » (CCLIN du Sud-Ouest).

 

·       Cette préparation comporte 3 éléments fondamentaux :

 

o L’hygiène corporelle

§ La veille et le jour de l’intervention : douche complète et toilette au lit.

§ Oter les bijoux, le vernis à ongles

§ Douche avec  le même antiseptique utilisé au bloc opératoire

§ Laver le corps, les cheveux

§ Evoluer du propre vers le sale

§ Rincer abondamment dans le même ordre (répéter une deuxième fois cette technique)

§ Sécher soigneusement avec une serviette propre et sèche

§ Mettre un pyjama propre

§ Refaire le lit avec des draps propres

§ Veiller à l’hygiène bucco-dentaire.

 

o La dépilation

§ « La dépilation a pour but, sans léser la peau, de couper les poils à la base quand ils sont gênant pour l’intervention ou pour le pansement. »

§ L’absence de dépilation ne majore pas le risque infectieux.

§ Quelle que soit la méthode utilisée pour l’ablation des poils, cela constitue toujours un risque infectieux supérieur à l’absence de dépilation.

§ Celle-ci doit être la plus proche de l’intervention et avant la douche, doit être réalisée dans la chambre du patient.

§ Zone de dépilation à limiter si possible.

§ Rasage mécanique à proscrire.

 

o La préparation du champ opératoire

§ La préparation du site complète l’action de la douche ou de la toilette.

§ Celle-ci est réalisée au bloc opératoire.

§ Elle comprend 4 phases : détersion, rinçage, séchage, antisepsie dermique.

§ Détersion : zone d’incision avec compresse stérile, eau stérile et savon antiseptique pour faire mousser.

§ Rinçage : abondant, eau stérile et compresses stériles.

§ Séchage : par tamponnements avec des compresses ou carrés de soins stériles.

§ Antisepsie dermique : 2 applications d’une solution antiseptique.

 
 

 

4. Le jour de l’intervention

 

·       La préparation à l’anesthésie

o A jeun : pas d’eau, pas d’alimentation

o Arrêt du tabac : fumer entraîne une sécrétion d’acide chlorhydrique plus importante à ventilation plus élevée à risque.

o Vessie vide : proposer d’uriner avant la prémédication.

o Bas de contention (sur prescription médicale).

o Oter les prothèses.

o Prendre le pouls, la tension, la température : mesures de référence dans le dossier.

o Prémédication sur prescription médicale à rester coucher (risque de chute).

 

·       La préparation du dossier

o Résultats biologiques, groupe sanguin, examens divers,

o Dossier médical,

o Dossier d’anesthésie,

o Dossier radiologique, radio pulmonaire, ECG, …

o Constantes du matin,

o Faire mention de l’état psychologique du patient,

o Fiche de liaison,

o Autorisation d’opérer pour les mineurs,

o Consentement éclairé.

·       La préparation de la chambre

o Nettoyage, température de la pièce,

o Changement des draps,

o Vérification du matériel nécessaire au retour du patient (système d’aspiration, masque à oxygène, matériel à perfusion, pousse-seringues, tensiomètre, …).

 
 

 

5. Les soins post-opératoires

 

·      SSPI

 

o Surveillance chirurgicale

§ Pansement

§ Sonde, drains, redons

§ Plâtre, montage orthopédique

 

o Surveillance anesthésique

§ Hémodynamique

§ Douleur

§ Prescriptions médicales à mettre en œuvre

 

·      Retour dans la chambre

o Si patient porteur d’une sonde gastrique, la mettre en aspiration (sur prescription médicale).

o Vérifier la ou les perfusions.

o Vérifier le pansement.

o Mettre en place la surveillance spécifique à chaque type d‘intervention.

o Mettre en place la surveillance spécifique à chaque type d’anesthésique.

 

 

 

6. Risque dans les heures suivantes

 

·      Risque respiratoire : encombrement

o Causes : douleurs, plaie opératoire, alitement, anesthésie.

o Moyens : position demi-assise sir possible, O2 au masque ou aérosol sur prescription, faire tousser, aspiration bucco-pharyngée.

o Surveillance : clinique fréquence respiratoire, saturation, signes d’encombrement.

 

·      Risque cardio-vasculaire (troubles hémodynamiques, troubles du rythme, …), risque thromboembolique

o Causes : hémorragie, hypovolémie, stase veineuse liée à l’immobilisation.

o Moyens : traiter la cause (remplissage, prévention thromboembolique).

o Surveillance : hémodynamique, clinique (au niveau du mollet : rougeur, chaleur, …), biologique.

 

·      Risque infectieux

o Causes : intervention chirurgicale, nombreuses portes d’entrée, …

o Moyens : respect des règles d’asepsie.

o Surveillance : locale (en fonction des différents sites), température, état clinique du malade.

 

·      Risque rénale : rétention urinaire (si le patient est sous morphine par exemple), oligurie, anurie

o Causes : anesthésie, geste chirurgical

o Moyens : miction dans les 6 heures sinon prévenir le médecin (sondage évacuateur sur prescription), faire assoir le patient si possible.

o Surveillance : diurèse horaire si sonde urinaire, reprise de la diurèse dans le cadre d’une anesthésie rachidienne, voire si globe vésical.

 

·      Risques liés à l’immobilisation : risque cutané, thromboembolique, élimination

o Causes : acte chirurgicale, alitement, matériel, …

o Moyens : faire participer le patient au moment des soins, voire si il est autorisé à se lever, prévenir escarres.

o Surveillance : voire si le patient se mobilise, changement de position dans son lit.

 

 

 

·      Risque digestif : nausées, vomissements

o Chirurgie extra-abdominale : le patient peut boire rapidement, manger le soir un repas léger, et les jours suivant reprendre des repas normaux. Attention aux premières gorgées d’eau : risque de nausées et de vomissements.

o Chirurgie intra abdominale à sonde naso-gastrique : rassurer le patient, sensation désagréable dans la gorge, noter les entrées et les sorties, dès la reprise des gaz ablation de la sonde gastrique sur prescription médicale.

 

·      Risque de douleur

o Causes : acte chirurgical, plaie, matériel, drainages, posture peropératoire.

o Moyens : traitement prescrit, position antalgique, vessie de glace.

o Surveillance : siège, rythme, permanence, intensité, irradiation, caractère, attitude du patient, faciès, EVA, EN, …

 

 
 

7. Les jours suivants

 

·       Concept de soi

o Causes : perte d’une partie de son corps, perte d’une partie de son autonomie.

o Moyens : inviter le patient à s’exprimer, pratiquer l’écoute, inventorier les forces et les atouts du patient.

o Surveillance : signes de culpabilité, repli sur soi, déni, colère, dévalorisation, sentiment de honte, …

·       Veiller au repos et confort du patient

·       Ne pas oublier tous les risques inhérents à la spécificité chirurgicale.

·       Aider le patient à retrouver toutes ses fonctions physiologiques.

·       S’assurer de la bonne observance du traitement, du régime, de la rééducation.

·       Surveiller un éventuel syndrome infectieux.

 
 

 

8. Conclusion

 

·       Tous ces soins post-opératoires permettent au patient de retrouver :

o Un sentiment de bien-être

o Une image de lui satisfaisante

o Une autonomie

·       Et d’envisager un transfert dans une unité de soins de suite voire un retour à domicile.