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UE4.4 S3 – Thérapeutiques et contribution au diagnostic médical
Soins pré et post-opératoires
Les soins pré et post-opératoires sont des soins pratiqués lors d’une intervention chirurgicale ou d’un geste endoscopique.
1. Préparation psychologique
· Objectifs
o Identifier les éléments d’information à apporter au patient
o Aider le patient à surmonter les difficultés physiques et/ou psychologiques présentes ou ressenties avant l’intervention chirurgicale.
· Cette préparation repose sur :
o Les soins relationnels
o La relation d’aide
o La technique d’écoute
o L’entretien infirmier
· S’appuyer sur les informations données par le chirurgien et l’anesthésiste
· Rechercher toute manifestation d’anxiété
· Préserver le lien familial
· Il faut tenir compte des manifestations d’anxiété, car elles peuvent interférer en peropératoire et en post-opératoire.
2. Préparation à l’acte chirurgical
a. Evaluation clinique
· L’anesthésiste évalue les fonctions vitales du patient :
o Fonction cardiaque
o Fonction respiratoire
o Fonction rénale : urée, créatinine
o Fonction nutritionnelle, métabolique : poids + taille à IMC, glycémie, ionogramme sanguin.
o Fonction de coagulation : TP TC
· Le chirurgien refait parfois un examen clinique avant l’intervention.
b. Evaluation du risque infectieux
· Généralités
o Les infections du site opératoire (ISO) représentent 15 à 20% des infections acquises en milieu hospitalier.
o La survenue de telle infection peut mettre en jeu le pronostic fonctionnel et vital.
· Rappel sur la flore bactérienne :
o Réservoir exogènes : flore transitoire acquise au contact du personnel et de l’environnement inanimé.
o Réservoirs endogènes : flore résidente, microorganismes vivant sur la couche superficielle de l’épiderme, sur la partie supérieure des follicules pileux et des conduits de glandes sébacées.
· Facteurs pouvant influer sur le risque infectieux
o Etat général du patient : âge, antécédents (fonctions immunitaires diminuées)
o Durée de l’intervention, durée d’hospitalisation pré opératoire.
o Présence d’un foyer infectieux de voisinage (infection cutanée, plaie septique)
o Gestes chirurgicaux (classification des interventions), endoscopiques.
o Dispositifs médicaux : cathétérismes centraux, sondage, drainage percutané, matériel, …
o Actes d’anesthésie loco régionale (rachis, anesthésie, péridurale).
3. Préparation de la peau et du site opératoire
· « La préparation cutanée préopératoire est un ensemble de soins d’hygiène corporelle générale et d’antisepsie cutanée locale réalisés avant toute intervention chirurgicale et certains gestes invasifs. » (CCLIN du Sud-Ouest).
· Cette préparation comporte 3 éléments fondamentaux :
o L’hygiène corporelle
§ La veille et le jour de l’intervention : douche complète et toilette au lit.
§ Oter les bijoux, le vernis à ongles
§ Douche avec le même antiseptique utilisé au bloc opératoire
§ Laver le corps, les cheveux
§ Evoluer du propre vers le sale
§ Rincer abondamment dans le même ordre (répéter une deuxième fois cette technique)
§ Sécher soigneusement avec une serviette propre et sèche
§ Mettre un pyjama propre
§ Refaire le lit avec des draps propres
§ Veiller à l’hygiène bucco-dentaire.
o La dépilation
§ « La dépilation a pour but, sans léser la peau, de couper les poils à la base quand ils sont gênant pour l’intervention ou pour le pansement. »
§ L’absence de dépilation ne majore pas le risque infectieux.
§ Quelle que soit la méthode utilisée pour l’ablation des poils, cela constitue toujours un risque infectieux supérieur à l’absence de dépilation.
§ Celle-ci doit être la plus proche de l’intervention et avant la douche, doit être réalisée dans la chambre du patient.
§ Zone de dépilation à limiter si possible.
§ Rasage mécanique à proscrire.
o La préparation du champ opératoire
§ La préparation du site complète l’action de la douche ou de la toilette.
§ Celle-ci est réalisée au bloc opératoire.
§ Elle comprend 4 phases : détersion, rinçage, séchage, antisepsie dermique.
§ Détersion : zone d’incision avec compresse stérile, eau stérile et savon antiseptique pour faire mousser.
§ Rinçage : abondant, eau stérile et compresses stériles.
§ Séchage : par tamponnements avec des compresses ou carrés de soins stériles.
§ Antisepsie dermique : 2 applications d’une solution antiseptique.
4. Le jour de l’intervention
· La préparation à l’anesthésie
o A jeun : pas d’eau, pas d’alimentation
o Arrêt du tabac : fumer entraîne une sécrétion d’acide chlorhydrique plus importante à ventilation plus élevée à risque.
o Vessie vide : proposer d’uriner avant la prémédication.
o Bas de contention (sur prescription médicale).
o Oter les prothèses.
o Prendre le pouls, la tension, la température : mesures de référence dans le dossier.
o Prémédication sur prescription médicale à rester coucher (risque de chute).
· La préparation du dossier
o Résultats biologiques, groupe sanguin, examens divers,
o Dossier médical,
o Dossier d’anesthésie,
o Dossier radiologique, radio pulmonaire, ECG, …
o Constantes du matin,
o Faire mention de l’état psychologique du patient,
o Fiche de liaison,
o Autorisation d’opérer pour les mineurs,
o Consentement éclairé.
· La préparation de la chambre
o Nettoyage, température de la pièce,
o Changement des draps,
o Vérification du matériel nécessaire au retour du patient (système d’aspiration, masque à oxygène, matériel à perfusion, pousse-seringues, tensiomètre, …).
5. Les soins post-opératoires
· SSPI
o Surveillance chirurgicale
§ Pansement
§ Sonde, drains, redons
§ Plâtre, montage orthopédique
o Surveillance anesthésique
§ Hémodynamique
§ Douleur
§ Prescriptions médicales à mettre en œuvre
· Retour dans la chambre
o Si patient porteur d’une sonde gastrique, la mettre en aspiration (sur prescription médicale).
o Vérifier la ou les perfusions.
o Vérifier le pansement.
o Mettre en place la surveillance spécifique à chaque type d‘intervention.
o Mettre en place la surveillance spécifique à chaque type d’anesthésique.
6. Risque dans les heures suivantes
· Risque respiratoire : encombrement
o Causes : douleurs, plaie opératoire, alitement, anesthésie.
o Moyens : position demi-assise sir possible, O2 au masque ou aérosol sur prescription, faire tousser, aspiration bucco-pharyngée.
o Surveillance : clinique fréquence respiratoire, saturation, signes d’encombrement.
· Risque cardio-vasculaire (troubles hémodynamiques, troubles du rythme, …), risque thromboembolique
o Causes : hémorragie, hypovolémie, stase veineuse liée à l’immobilisation.
o Moyens : traiter la cause (remplissage, prévention thromboembolique).
o Surveillance : hémodynamique, clinique (au niveau du mollet : rougeur, chaleur, …), biologique.
· Risque infectieux
o Causes : intervention chirurgicale, nombreuses portes d’entrée, …
o Moyens : respect des règles d’asepsie.
o Surveillance : locale (en fonction des différents sites), température, état clinique du malade.
· Risque rénale : rétention urinaire (si le patient est sous morphine par exemple), oligurie, anurie
o Causes : anesthésie, geste chirurgical
o Moyens : miction dans les 6 heures sinon prévenir le médecin (sondage évacuateur sur prescription), faire assoir le patient si possible.
o Surveillance : diurèse horaire si sonde urinaire, reprise de la diurèse dans le cadre d’une anesthésie rachidienne, voire si globe vésical.
· Risques liés à l’immobilisation : risque cutané, thromboembolique, élimination
o Causes : acte chirurgicale, alitement, matériel, …
o Moyens : faire participer le patient au moment des soins, voire si il est autorisé à se lever, prévenir escarres.
o Surveillance : voire si le patient se mobilise, changement de position dans son lit.
· Risque digestif : nausées, vomissements
o Chirurgie extra-abdominale : le patient peut boire rapidement, manger le soir un repas léger, et les jours suivant reprendre des repas normaux. Attention aux premières gorgées d’eau : risque de nausées et de vomissements.
o Chirurgie intra abdominale à sonde naso-gastrique : rassurer le patient, sensation désagréable dans la gorge, noter les entrées et les sorties, dès la reprise des gaz ablation de la sonde gastrique sur prescription médicale.
o Causes : acte chirurgical, plaie, matériel, drainages, posture peropératoire.
o Moyens : traitement prescrit, position antalgique, vessie de glace.
o Surveillance : siège, rythme, permanence, intensité, irradiation, caractère, attitude du patient, faciès, EVA, EN, …
7. Les jours suivants
· Concept de soi
o Causes : perte d’une partie de son corps, perte d’une partie de son autonomie.
o Moyens : inviter le patient à s’exprimer, pratiquer l’écoute, inventorier les forces et les atouts du patient.
o Surveillance : signes de culpabilité, repli sur soi, déni, colère, dévalorisation, sentiment de honte, …
· Veiller au repos et confort du patient
· Ne pas oublier tous les risques inhérents à la spécificité chirurgicale.
· Aider le patient à retrouver toutes ses fonctions physiologiques.
· S’assurer de la bonne observance du traitement, du régime, de la rééducation.
· Surveiller un éventuel syndrome infectieux.
8. Conclusion
· Tous ces soins post-opératoires permettent au patient de retrouver :
o Un sentiment de bien-être
o Une image de lui satisfaisante
o Une autonomie
· Et d’envisager un transfert dans une unité de soins de suite voire un retour à domicile.