UE3.3 S3 – Rôles infirmiers, organisation du travail et interprofessionnalité

Sociologie des organisations

 I.            Le contexte de l’institution hospitalière

• Une fonction sociale :

o    L’accueil des pèlerins au 12^ème siècle (voyage à vocation religieuse, voyage d’une ville à une autre) : ils viennent à l’hôpital pour dormir, manger, se refaire une santé si besoin.

o    Le contrôle de la déviance 17^ème siècle. L’hôpital sert d’outil de maintien de l’ordre (enfermement des déshérités) : enfermement des indigents, qui n’ont pas de ressources, pas de domicile, qui au-delà de errer dans la rue provoquent des troubles sociaux (chapardage, mendicité).

• Une fonction médicale :

o    1930 : création du ministère de la santé publique.

o    1941 : loi modifiant la structure de l’administration hospitalière avec une centralisation étatique (l’hôpital devient public, avec des financements publics). Accessibilité des hôpitaux à tous et non plus aux seuls indigents.

o    1958 : la réforme DEBRE, création des CHU (soin, recherche, enseignement), CHU centre d’innovation de haute technicité.

• Gouvernance : façon dont on va diriger l’institution.
• Rupture avec la façon dont ça fonctionnait avant (l’Etat était tout puissant). L’Etat est encore tout puissant mais il fait intervenir de nouvelles variables, de nouveaux acteurs.

« Hôpital 2007 »

• L’Agence Régionale Hospitalière (ARH) : structure étatique décentralisée (dans chaque région), elle gère une collectivité régionale (offre de soins), et fait aussi le lien entre public et privé.

• La Tarification à l’activité (T2A) : chaque geste auprès du patient doit répondre à la nomenclature des actes tarifés. On doit faire en sorte que ces actes rapportent de l’argent. L’ARH (et donc l’Etat) va allouer des moyens de fonctionnement selon l’importance de la T2A. Plus on fait de T2A, plus on peut prétendre à des subventions importantes.

• Partenariat public/privé : externalisation (des personnes extérieures à l’hôpital interviennent dans l’établissement), service hôtelier (type sodexo), associations, …

• La restructuration en pôles :

o    Avant l’hôpital fonctionnait suivant une logique gestionnaires / soignants.

o    Les pôles : regroupement des spécialités en pôles, dans un objectif de rentabilité. Un pôle est autonome financièrement, il a un budget et s’autogère pour effectuer des bénéfices. Il est autonome pour le personnel.

• L’évaluation de la productivité : par la T2A, le dossier de soins où l’on consigne tous les actes et médicaments distribués, par les observations du cadre de santé. Quantification du temps nécessaire pour chaque geste. Le cadre regarde le bon déroulement dans le service, les entrées et sorties, le temps nécessaire à un acte, …

• L’ère du management : entretiens individuels (selon la loi, 1 sur 18 mois), évaluation des compétences selon des critères posés, de tout ce qui est de l’ordre de la sociabilité, de la compétence technique, … La note permet d’avoir de l’avancement, une augmentation, d’être bien placé si l’on veut changer de service, …

Vers un « hôpital entreprise »

 II.            Les conséquences du contexte

Dans les faits, les différentes réformes ont modifié :

• Les organisations (instituts, services) : hôpital beaucoup plus segmenté, autonomisé, …
• Les rapports entre professionnels : d’une hiérarchie verticale à une hiérarchie verticale ET horizontale. Les rapports hiérarchiques sont complexifiés, ce qui nous mène à un univers plus tendu, à une auto-surveillance beaucoup plus forte.
• La culture professionnelle
• Les identités professionnelles

 III.            Lecture théorique d’une pratique professionnelle

Taylor

• Division des tâches
• Parcellisation : on s’occupe d’une partie de la prise en charge d’un patient seulement (par exemple, on fait le pansement, mais pas la prise de sang, …).
• Chronométrage : en particulier pour les aides-soignantes (badge magnétique pour contrôler le temps passé pour la toilette d’un patient). Distinction technique et relationnel.
• Séparation du travail : diminution de la conception du soin du fait de nombreux protocoles.

• Organiser, prévoir et contrôler le travail.
• Formalisme d’une hiérarchie descendante, individualisation du rapport au travail.

• Quelle lecture par rapport à une pratique ?

o    Organisation de la tournée de soins : elle est mise en place par le personnel du service et validée par le cadre de santé.

o    La mise en place des protocoles de soins : pour aller plus vite, éviter les risques, garantir notre protection (mais où est notre libre arbitre ?). Mais l’application systématique des protocoles de soins va à l’encontre de la démarche clinique, du raisonnement.

o    Individualisation de la pratique

o    Rapport hiérarchique

• Mais aussi démarche de soins, pose de diagnostics infirmiers, singularité du vocabulaire (volonté de former des infirmiers qui pensent, et non pas qui exécutent).

Weber

• L’autorité et la hiérarchie :

o    L’autorité traditionnelle en vertu des croyances, traditions et coutumes

o    L’autorité charismatique qui repose sur la valeur d’un individu

o    L’autorité légale liée au caractère rationnel et qui a pour fondement la croyance en la validité de la loi.

• Dans le cadre de l’hôpital, c’est l’autorité légale qui fonctionne. Pour fonctionner, elle nécessite une administration qui s’incarne dans :

o    Les procédures écrites,

o    L’application des règlements,

o    La constitution d’un corps de fonctionnaires (protection du statut),

o    Compétences définies par la loi ou le règlement,

o    Inscription des fonctions dans une hiérarchie,

o    Recrutement sur concours, diplômes, examens,

o    Avancement selon des critères objectifs.

• Quelle lecture par rapport à une pratique ?

o    Les protocoles et les procédures écrits,

o    Une profession réglementée par la loi,

o    Mais aussi, une délégation de plus en plus fréquente (glissement des tâches),

o    Une rémunération variable,

o    Une hiérarchie plus floue, reconsidération de l’autorité légale,

o    Statut privé et public.

Crozier

• L’analyse stratégique :

o    Tout système est hiérarchisé, centralisé et rigide.

o    Possibilité réduite de changement.

o    Responsabilité délayée, centralisation sur quelques individus.

o    Les espaces de contre-pouvoir : la zone d’incertitude (syndicat, « oui mais »).

• Le pouvoir, il s’approprie par :

o    La maîtrise de compétences : on fait confiance à une personne compétente.

o    La maîtrise des ressources de communication et d’information de l’organisation (institution hospitalière) : savoir avant, retenir l’information, …

o    La maîtrise des règles de fonctionnement.

• Quelle lecture par rapport à une pratique professionnelle ?

o    Les zones de pouvoir sont en lien avec le statut hiérarchique et le positionnement dans l’organisation.

o    La conduite du changement se fait par les outils de maîtrise des acteurs, de subordination (limite leur zone d’incertitude).

o    Les zones d’incertitudes : le pouvoir lié à la négociation.

o    L’institution hospitalière s’inscrit dans une démarche de négociation afin de rendre supportable la complexité de l’institution.