UE1.2 S3 – Santé publique et économie de la santé
Le financement des établissements de santé
- La tarification à l’activité (T2A) est le mode de financement unique des établissements de santé, publics et privés. Lancée en 2004 dans le cadre du plan « Hôpital 2007 », elle repose sur une logique de mesure de la nature et du volume des activités et non plus sur une autorisation des dépenses.
Les modes de financements antérieurs
Jusqu’en 2003, les établissements de santé connaissaient des modes de financements différents selon leur nature juridique.
- Les établissements publics de santé et les établissements privés participant au service public hospitalier (PSPH) étaient dotés depuis 1983 d’une enveloppe de fonctionnement annuelle et limitative, appelée dotation globale (DG). Celle-ci était calculée en fonction du nombre de journées et reconduite, chaque année, sur la base de l’exercice précédent, modulée d’un taux directeur de croissance des dépenses hospitalières. Une très faible part du budget faisait l’objet d’une négociation entre tutelle et établissement, et la situation, figée en 1983, perdurait dans le temps.
- Les établissements de santé privés à but lucratif, quant à eux, facturaient directement à l’assurance maladie des forfaits de prestations (rémunération de la structure) et des actes (rémunérations des professionnels de santé libéraux), sur la base de tarifs historiques, valables géographiquement et négociés avec les agences régionales de l’hospitalisation (ARH). Les forfaits de prestations étaient encadrés par des objectifs quantifiés nationaux (OQN) visant à assurer une régulation du financement par rapport à l’activité.
La montée en charge de la tarification à l’activité
- La disparité créée entre les établissements publics et les établissements privés à but non lucratif d’une part, les établissements à but lucratif d’autre part, rendait plus complexes les dispositifs de contrôle des financements et difficile toute comparaison des coûts entre les 2 secteurs.
- La loi du 27 Juillet 1999 portant sur la création de la CMU permit le lancement d’une expérimentation, à compter du 1er Janvier 2000 et pour une durée de 5 ans, de nouveaux modes de financement des établissements de santé, publics et privés, basés sur une tarification à la pathologie.
Cet objectif a été repris en 2002 dans le plan « hôpital 2007 ». Depuis, la T2A constitue le mode unique de financement pour les activités de médecine, chirurgie et obstétrique (MCO) des établissements publics et des établissements privés.
- Il a été décidé de maintenir une part de dotation annuelle résiduelle, complétée par la valorisation des données d’activités. Cette valorisation de l’activité s’est opérée d’année en année de façon croissante : 10% en 2004, 25% en 2005, 35% en 2006, 50% en 2007 et 100% en 2008.
Le passage à 100% de la part tarifée à l’activité dans le secteur public
- Afin d’ajuster au mieux le dispositif aux besoins et aux attentes des établissements, le mécanisme de montée en charge de la T2A dans le secteur public est aligné sur celui du secteur privé depuis le 1er Janvier 2008. Les activités de MCO sont valorisées à 100% des tarifs.
Le maintien de d’autres sources de financements
- Un nombre important de missions assurées par les établissements publics est financé par les missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation interne (MIGAC),dont les missions d’enseignement, de recherche, de référence et d’innovation (MERRI).
- Ces financements concernent en fait les activités difficilement identifiables par patient (actions de prévention, dépistage, par exemple) ou nécessitant une permanence quel que soit le niveau effectif d’activité (SAMU, centres antipoison, équipes mobiles de liaison, par exemple).
- Ces missions sont clairement identifiées et rémunérées par établissement, d’après une liste nationale.
- Certaines activités spécifiques telles les urgences, la coordination des prélèvements d’organes et les greffes font l’objet d’un financement forfaitisé.
- Les coûts fixes de ces activités sont financés par des forfaits annuels (près d’un milliard d’€ par an pour l’ensemble).
- Certains médicaments onéreux et dispositifs médicaux sont pris en charge en sus des tarifs de prestations.
- Ces listes font l’objet de mises à jours régulières, par arrêté du ministre en charge de la santé et sur recommandations du conseil de l’hospitalisation. L’administration des molécules onéreuses et la pose des dispositifs médicaux doivent répondre à des référentiels de bonnes pratiques, dans le cadre de contrats de bon usage.