UE1.2 S3 – Santé publique et économie de la santé

Le système de protection sociale

12/09/2011

 

 

 

 I.            Définition

 

• La protection sociale est l’ensemble des mécanismes de prévoyance collective qui permettent aux individus et aux ménages de faire face financièrement aux conséquences des risques sociaux, c’est-à-dire aux situations pouvant provoquer une baisse des ressources ou une hausse des dépenses (vieillesse, maladies, invalidité, chômage, charges de famille, …).
• La protection sociale a donc à la fois des objectifs matériels (permettre aux individus de survivre quand ils sont malades, ou âgés, ou chargés de famille nombreuse, par exemple) et des objectifs sociaux (réduire l’inégalité devant les risques de la vie et assurer aux individus un minimum de revenus leur permettant d’être intégrés à la société).

 

• Les principaux risques de la protection sociale sont les suivants :

o    La santé, qui comprend la maladie, l’invalidité, les accidents du travail et les maladies professionnelles.

o    La famille, qui intègre les prestations familiales (allocations familiales, aides pour la garde d’enfants), les indemnités journalières et prestations liées à la maternité.

o    La vieillesse et la survie, qui incluent principalement les pensions et les pensions de réversion.

o    Le logement, qui comprend essentiellement les allocations de logement.

o    L’emploi, qui comprend divers dispositifs liés à l’insertion et à la réinsertion professionnelle ainsi que l’indemnisation du chômage.

o    La pauvreté et l’exclusion sociale, qui regroupent des prestations diverses en faveur des personnes démunies.

 

• La protection sociale est assurée par des institutions : c’est d’abord la sécurité sociale (protection contre la maladie, la vieillesse, …), mais pas seulement elle. Il s’agit de l’Etat lui-même, dont le budget assure certaines dépenses (bourses scolaires, indemnisation des chômeurs en fin de droits, par exemple) et des collectivités territoriales (les Communes peuvent prendre en charge certaines dépenses des retraités ayant peu de ressources, comme les dépenses de transport par exemple). Enfin les administrations privées (les organisations caritatives, comme le Secours catholique ou le Secours populaire) prennent en charge également une partie de la protection sociale, souvent en direction des populations les plus marginalisées.

 

• La plupart des dépenses de protection sociale sont financées par les prélèvements obligatoires. Les impôts permettent de payer les dépenses inscrites aux budgets de l’Etat ou des collectivités territoriales. Les cotisations sociales patronales et salariales permettent de financer les dépenses de la Sécurité sociale. Les administrations privées sont financées par les dons des particuliers et les subventions éventuellement reçues de l’Etat, des collectivités territoriales ou même des organismes supranationaux (l’UE verse des subventions à certaines associations s’occupant du logement des exclus, par exemple).

 

 

       II.            La sécurité sociale

 

• La sécurité sociale, sous-groupe de la protection sociale assurée par l’Etat providence, est un système assurant un minimum de ressources ainsi que l’accès aux besoins essentiels (éducation, eau, nourriture, hygiène) à tous les citoyens hors catastrophe, guerre ou calamité (qui relèvent, elles, de la sécurité civile). La sécurité sociale fait partie de la politique sociale, celle-ci étant intégrée dans la politique publique. Les administrations de sécurité sociale sont les organismes de droit privé, chargés d’une mission de service public.

 

• Le modèle Bismarckien de l’assurance sociale repose sur la cogestion par les salariés et les employeurs : proportionnalité des prestations et des cotisations au salaire, les prestations sociales venant compenser une perte de capacité de gain.
• Le modèle Beveridgien de protection sociale repose sur la gestion par l’Etat : financement par l’impôt, uniformité des prestations, unité du système, universalité des prestations, qui viennent compenser un besoin vital de subsistance, d’où leur très bas niveau.

 

 
 

     III.            Un peu d’histoire

 

• A partir du Moyen-Age, certaines corporations organisent une assistance, limitée, entre les professionnels qui y adhèrent. L’abolition des corporations par le décret d’Allarde, en 1791, met fin à ce premier dispositif d’entraide, professionnel et privé. Il est néanmoins remplacé par des « sociétés de secours mutuels », qui seront reconnues et strictement règlementées par une loi Humann du 22 Juin 1835. Elles seront par la suite libérées du contrôle de l’administration et encouragées par la loi du 1^er Avril 1898, également appelée Charte de la mutualité. Cette loi fonde les principes de mutualisme, tels qu’on les retrouve aujourd’hui dans le code de la mutualité. Les mutuelles peuvent dès lors proposer des prestations à tous, bien qu’elles restent trop coûteuses pour la population.

 

• En marge du mouvement mutuel, privé, volontaire et libre, le législateur (= Assemblée National et Sénat = Parlement) crée également des dispositifs d’aide sociale, subjectifs et personnels, qui tendent à créer un principe de solidarité nationale. La loi du 15 Juillet 1893 institue une assistance médicale gratuite pour tout Français malade et privé de ressources (il reçoit gratuitement de la commune, du département et de l’Etat, l’assistance médicale à domicile, ou s’il y a impossibilité de la soigner utilement à domicile, dans un établissement hospitalier).

 

• La loi du 9 Avril 1898 facilitera considérablement l’indemnisation des victimes d’un accident du travail. La loi du 27 Juin 1904 crée le service départemental d’aide social à l’enfance, tandis que la loi du 14 Juillet 1905 crée un dispositif d’assistance aux personnes âgées infirmes et incurables.

 

• En marge de ces deux mouvements, d’autres initiatives privées se mettent en place, comme la création en Janvier 1918 d’une « caisse de compensation », embryon des futures caisses d’allocations familiales. Elles seront mises en place plus tard, par la loi du 11 Mars 1932 qui prévoit des allocations couvrant les charges familiales, financées par des versements patronaux.

 

• Le développement des assurances au début du 20^ème siècle est encouragé par le législateur. Organisations de droit privé comme les mutuelles, les assurances s’en distinguent cependant par leur but lucratif. La loi du 9 Avril 1898 encourage l’employeur à s’assurer pour faire face aux demandes d’indemnisations de ses salariés accidentés. Un premier système d’assurance vieillesse devient obligatoire pour les salariés par la loi du 5 Avril 1910, mais le montant des retraites demeure très bas et l’âge de la retraite, 65 ans, est très élevé par rapport à l’espérance de vie des ouvriers à cette époque.

 

• Par les lois du 5 Avril 1928 et du 30 Avril 1930, les salariés bénéficient d’une assurance maladie, maternité, invalidité, vieillesse et décès, adaptée par le loi du 30 Avril 1928 aux agriculteurs. On parle même de rendre l’assurance obligatoire, et de donner à l’Etat le monopole de cette assurance.

 

• Pendant la guerre, le Conseil national de la Résistance intègre à son programme un « plan complet de sécurité sociale, visant à assurer à tous les citoyens des moyens d’existence, dans tous les cas où ils sont incapables de se le procurer par le travail, avec gestion appartenant aux représentants des intéressés et de l’Etat ». Au Royaume-Uni, le premier rapport Beveridge jette les grands principes de l’unification de la sécurité sociale.
• En France, le plan est mis en œuvre par les ordonnances des 4 et 19 Octobre 1945 : il généralise et uniformise les prestations, sans toutefois remettre en cause les structures.

 

• La sécurité sociale moderne est organisée selon un mode « bismarckien » paritaire : elle est financée par les cotisations des employeurs et des salariés ; elle est gérée par l’ensemble des partenaires sociaux (syndicat et patronat).

 

 

     IV.            Remboursements réguliers de la sécurité sociale

 

• Dans les années 1960 les remboursements dentaires et optiques ont été fortement réduits.
• Le remboursement des soins courants est passé progressivement de 80% à 65% (augmentation du ticket modérateur).
• Un forfait hospitalier a été mis en place et régulièrement augmenté jusqu’à atteindre 18€.
• Des médicaments de confort ont vu leur taux de remboursement  réduit ou supprimé.
• Une participation forfaitaire (laissée à la charge de certains assurés) a été mise en place pour chaque visite chez le médecin et pour chaque acte médical de radiologie ou biologie.
• Une franchise a été instituée sur le remboursement de chaque boîte de médicaments, d’un acte paramédical ou d’un transport sanitaire.
• Dans le secteur privé les retraites sont calculées sur les 25 meilleures années (précédemment sur les 10 meilleures), demandent à ce jour 160 trimestres de cotisation (précédemment 150) et sont désormais revalorisées d’après l’indice des prix (précédemment d’après l’indice du salaire moyen).
• Malgré ces déremboursements réguliers qui donnent une impression générale de faible couverture des coûts, la sécurité sociale rembourse encire en 2009, 75,5% du total des dépenses de santé (13,8% pour les organismes complémentaires). Ces proportions n’ont d’ailleurs que peu évolué ces 12 dernières années.

 
 

 

       V.            Organisation de la sécurité sociale

 

Notion de régime

• Régime : ensemble de droits et obligations réciproques des employés (et leurs « ayants droit », concrètement leur famille), des patrons, et d’une caisse de sécurité sociale.

 

• En France, il existe 3 grands régimes :

 

o    Le régime général : salariés et travailleurs assimilés à des salariés soit environ 80% de la population.

§  La branche maladie (Caisse nationale de l’assurance maladie des travailleurs salariés, CNAMTS), déclinée au niveau régional, avec la caisse d’assurance retraite et de la santé au travail (CARSAT), et local, avec la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) couvre pécuniairement une partie des conséquences d’une maladie, d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle (AT/MP), mais aussi d’une maternité ou d’une paternité.

§  La branche famille : Caisse nationale des allocations familiales (CNAF), et ses organismes locaux : les CAF.

§  La branche recouvrement : Agence centrale des organismes de sécurité sociale (ACOSS), et ses organismes locaux, les Unions de recouvrement des cotisations de sécurité sociale et d’allocations familiales (URSSAF).

§  La branche vieillesse : Caisse nationale d’assurance vieillesse (CNAV) et ses organismes locaux (16 CARSAT).

§  Une cinquième branche, relative à la lutte contre la dépendance (Caisse Nationale Solidarité Autonomie) a été créée par une loi du 30 Juin 2004. La CNSA a été mise en place en mai 2005 et a pris officiellement ses fonctions le 1^er Janvier 2006. C’est à la fois une caisse chargée de répartir les moyens financiers et ne agence d’appui technique.

 

o    Le régime social des indépendants (RSI) : régime des travailleurs non-salariés, non agricoles – artisans, commerçants et professions libérales qui relèvent d’un même régime depuis le 1^er Juillet 2006. Depuis le 1^er Janvier 2008, ces travailleurs indépendants bénéficient d’un interlocuteur social unique (ISU) pour lequel les URSSAP sont centres de paiement.

 

o    Le régime agricole (au sein de la Mutualité sociale agricole). Celle-ci a la particularité de couvrir des employeurs (exploitants agricoles) et des salariés (salariés agricoles).

 

• En marge des 3 grands régimes, il existe divers régimes spéciaux, antérieurs au régime général et qui ont refusé de s’y fondre lors de sa création.

o    Cadres

o    Caisse nationale militaire de sécurité sociale

o    Sénateurs

o    Assemblée nationale

o    SNCF, RATP, EDF-GDF, Banque de France, clercs et employés de notaires, port autonome de Bordeaux, Caisse des Français de l’étranger, régime local d’Alsace et de Moselle, régime des marins, régime des mineurs, … En tout, ce sont plus de 100 régimes dont 14 ont toujours de nouveaux adhérents.

 

Notion de « caisse »

• Les « caisses » sont les organismes financiers qui matérialisent la « Sécu ». Pour des raisons historiques, chaque caisse est liée à un régime et un seul. En revanche, un même régime est souvent appliqué par de très nombreuses caisses, et même par des assureurs agissant dans le cadre d’un accord avec la « Sécu » (le cas le plus connu étant celui des mutuelles de santé étudiantes, et on peut également citer RAM et GAMEX connus des commerçants et agriculteurs). Les régimes spéciaux ont chacun leur propre caisse.
• La plupart des caisses sont des organismes de droit privé et non des organismes de la fonction publique. Elles sont même parfois dépourvues de toute personnalité morale (ni association, ni mutuelle, ni entreprise), simple émanation d’une autre entité. Seule une demi-douzaine de structures nationales relève du droit public (essentiellement les caisses nationales).
• La gestion des caisses est en partie assurée par les syndicats considérés comme représentatifs. Depuis 1967, la gestion est normalement paritaire entre les représentations syndicales et patronales. Toutefois, des caisses comme la MSA sont composées de délégués élus par les employeurs et les salariés.

 

Le rôle de l’Etat

• L’Etat exerce un droit de regard dur la gestion des organismes nationaux dont la gestion ne dépend pas de son budget. On parle alors de tutelle de l’Etat à l’égard des organismes de sécurité sociale.

 

• La tutelle administrative :

o    La tutelle sur les actes : les décisions prises par les organismes font l’objet d’un contrôle par les ARS. C’est le cas en particulier des délibérations des conseils d’administrations ou des décisions des administrateurs des caisses dans le cadre des commissions de recours amiable (levée de prescription en cas de contestation sur les droits par exemple, remise de majorations de retard dans les URSSAF).

o    La tutelle sur les personnes : l’inscription sur liste d’aptitude pour les emplois de direction fait l’objet d’un examen par le directeur général de l’ARS ou au sein de la commission de la liste d’aptitude. En revanche, l’agrément dans un poste de direction ne fait plus l’objet d’une décision explicite, mais est acquis de manière implicite, après un délai de 6 mois.

 

• La tutelle financière :

o    Elle est devenue l’apanage des caisses nationales qui notifient le crédit de référence (enveloppe fermée de dépenses) et les dotations budgétaires. Les caisses nationales approuvent les budgets des organismes locaux.

o    Depuis le 1^er Janvier 2007, les caisses nationales doivent faire certifier leurs comptes par la Cour des comptes. Les comptes des organismes locaux doivent faire l’objet d’une validation annuelle, soit par le biais d’un contrôle sur place, soit par un contrôle sur pièces.

o    La mission d’évaluation et de contrôle de la sécurité sociale (MECSS) joue également un rôle important dans l’évaluation et le contrôle des dépenses des organismes en matière budgétaire ou de prestations puisque la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) fixe un objectif de dépenses pour chaque exercice budgétaire. La tutelle s’exerce notamment par des conventions d’objectifs et de gestion (COG), à travers la détermination d’objectifs fixés à chaque branche ou régime de Sécurité sociale.

 

• Le budget de la Sécurité sociale (montant des dépenses), toutes branches confondues, a été en 2008 de 265,5 milliards d’euros pour le régime général et de 363,7 milliards d’euros pour l’ensemble des régimes obligatoires de base. La ventilation par branche était la suivante pour le régime général (en milliards d’euros) :

 

 

 
 

 

     VI.            Financement de la sécurité sociale

 

• Le financement est principalement assuré par des cotisations sociales. Assises sur le travail salarié, on distingue deux cotisations devant être versées par l’employeur aux URSSAF : la part salariale et la part patronale.

 

• Assises sur les revenus de toute nature :

o    La contribution sociale généralisée (CSG)

o    Les prélèvements des administrations de sécurité sociale ont connu depuis 1978 une forte croissance, passant de 16% du PIB à plus de 22% en 2006.

 

• Les relations financières avec l’Etat sont complexes. L’Etat doit reverser à la sécurité sociale le produit de diverses taxes sur des produits affectant la santé (tabac, alcool, …). Mais inversement il met à la charge de la « Sécu » des mesures qui sont censées en réduire les dépenses.
• Il existe également des relations non moins complexes entre les différentes caisses, toujours pour équilibrer et tenir compte des changements de profession, de statut (cadre ou non), …

 

• Outre les cotisations sociales, pour la branche maladie notamment, il existe des mesures de régulation des coûts visant les bénéficiaires de soins. Par exemple, via le ticket modérateur, ou encore les franchises médicales. Ces deux dispositifs, avec la contribution forfaitaire d’1€ sont des parts non remboursées par l’assurance maladie, et sont qualifiées de « restes à charge ».

 

L’adhésion obligatoire

• Le droit français assure à la collectivité le droit de « sécurité sociale ». Ce bénéfice est accordé à toute personne, quelle que soit sa situation, son état de santé. Sans être fondé sur la nationalité, le droit à la protection sociale est dérivé du fait de la vie commune : qu’elle soit dotée de la nationalité française ou non, toute personne qui réside de manière régulière en France et cotise à la Sécurité sociale a le droit à la protection sociale.
• Afin de pourvoir à cette assurance, la collectivité (personne physique et personne morale) en contrepartie adhère au système de Sécurité sociale et paye des cotisations (salariales, patronales). En termes juridiques, on dit que ce paiement répond à une « obligation d’ordre public ».

 

Le déficit de la Sécurité sociale

• Le déficit de la Sécurité sociale en France est le déficit comptable entre les recettes et les dépenses du Régime général. Ce déficit induit un besoin de financement complémentaire qui est comblé par emprunt, contribuant à la dette des administrations de sécurité sociale (la « dette sociale »), appelé communément « trou de la sécu ». La dette sociale fait partie de la dette publique de la France.
• Différentes méthodes sont utilisées ou envisagées pour chercher à réduire ce déficit : diminution du montant des prestations, augmentation des cotisations, instauration de franchises, nouvelles contributions (CRDS, CSG, TVA sociale, …), usage de médicaments génériques, … En revanche, le fractionnement des médicaments, ou le fait pour le pharmacien de donner la stricte dose prescrite, quitte à ouvrir une boîte de médicaments, comme cela se fait dans de nombreux Etats, n’est toujours pas permis en France.
• La Sécurité sociale représente un budget total d’environ 330 milliards d’€, soit environ un cinquième du PIB de la France (1 780 milliards d’€ en 2006). A ne pas confondre avec les dépenses liées à la protection sociale qui, elles, s’élèvent à 536,9 milliards d’€ : la « Sécu » (le régime légal) ne finance pas toutes le dépenses de « sécurité sociale » (le concept générique). Pour différentes raisons cette somme ne suffit pas et créé un problème d’équilibre financier.
• Il reste le fait que l’Etat lui-même a une dette importante envers les organismes sociaux, au titre du paiement des arriérés des cotisations sociales, et ce pour plusieurs milliards d’€ (pour exemple : exonération des cotisations sociales dans les comptes de la CNAF pour un montant de 332,9 M€. L’Etat a reconnu ses dettes dans ses comptes 2006). Le ministre des comptes publics, Eric Woerth, s’est engagé à l’époque à ce que l’Etat rembourse sa dette envers le Régime général, soit 5,1 milliards d’€, avant l’automne 2007.