COURS IFSI

UE3.2 S3 – Projet de soins infirmiers

Les chemins cliniques, plan de soins type, guide de séjours

30/11/2011

Définition

Définition de l’ANAES (HAS) : le chemin clinique est « un outil de planification quotidienne de la prise en charge des patients présentant une pathologie bien définie (GHM) lors de leur séjour dans un établissement de santé. »

Principes fondamentaux du chemin clinique

Anticipation du processus de soins : traitements, examens et surveillances sur une durée de séjour définie.
Interdisciplinarité : contribution de tous les professionnels impliqués dans la prise en charge.
Approche par les résultats des soins : définition des résultats escomptés, mesure des écarts et réajustements.

Les étapes de la construction du chemin clinique

La construction préalable d’un plan de soins type (référentiel commun de bonnes pratiques) correspondant à la pathologie du chemin clinique donne le sens des actions et des objectifs.
Élaboration d’une grille chronologique.

Les chemins cliniques peuvent être élaborés pour

Le chemin clinique et le plan de soins types répondent à

Un logique prévisionnelle qui conduit l’équipe pluridisciplinaire à réfléchir aux questions suivantes : quand, comment, pourquoi et avec qui travaillons nous, et pour quels résultats ? Comment pouvons-nous améliorer nos résultats ? (démarche qualité).
Une logique évaluative : des tâches effectuées, des pratiques de soins, de l’adéquation entre résultats attendus et résultats obtenus (par l’analyse des écarts), du matériel et des ressources utilisées, de la durée de séjour.

Cas d’une fracture du col du fémur chez un patient âgé

Justification du choix de la pathologie

Participation du service à une enquête nationale de santé publique basée sur des indicateurs de qualité de prise en charge de ce GHM.
GHM représente 65% des patients admis dans l’unité et présente une forte criticité.
Une insatisfaction de l’équipe sur la prise en charge actuelle.
Une conception des soins centrée sur le patient et induisant une démarche d’amélioration continue de la qualité centrée sur des résultats.

Objectifs

Améliorer le processus de prise en charge du patient de l’admission à la sortie par un outil de gestion du parcours de patient.
Développer le partenariat et la collaboration parmi les membres de l’équipe interprofessionnelle par un projet de soins concerté.
Développer des compétences collectives et des expertises cliniques.
Améliorer la satisfaction des patients et du personnel.

Prérequis et méthodologie d’élaboration du PST et du chemin clinique

Formation du cadre soignant à la méthodologie du chemin clinique.
Acquisition pour l’équipe IDE/AS du raisonnement clinique.
Utilisation du modèle trifocal (tableau).
Pathologies, signes et symptômes de la maladie
Complications potentielles liées à la pathologie, liées aux effets secondaires du traitement.
Réactions humaines physiologiques et psychologiques liées au problème de santé.

	J – 1	J 0	J 1	J 2	…	J 5
Objectifs clinique	Préparation de l’opéré	Patient prêt pour opération	Contrôle douleur	Absence de complication		Absence de complication
Visite médicale	Consultation anesthésie	Validation staff chirurgical	Suivi chirurgical Évaluation gériatre	Suivi chirurgical
Examens	Bilan pré-op		Contrôle NF et plaquettes
Traitement médicamenteux	Traitement personnel Antalgique		Reprise traitement médicamenteux per os + ATC	Traitement personnel Antalgique ATC		Id
Soins	Évaluation Préparation de l’état cutané	Dépilation Toilette antiseptique	Aide à la toilette au lit Surveillance pansement	Aide à la toilette Réfection pansement		Bain douche Suture à l’air
Mobilisation	Repos au lit	Repos au lit	Bord de lit Premier lever	Mise au fauteuil Première séance kiné		Se déplace avec déambulateur
Alimentation	À jeun à 0h	Rien en per os pré-op Repas léger en post-op	Réalimentation Repas sénior + complément	Alimentation enrichie en fibres

Indicateurs résultats escomptés

Délai d’attente à jeun du sujet âgé.
Délai d’intervention.
Satisfaction de la prise en charge préopératoire.
Planification des soins d’hygiène selon J opératoire et état de santé du patient.
Date du premier lever.
Gestion anticipée de la sortie.
Satisfaction de la prise en charge de la douleur.
Date de sortie du service.

Actions mises en œuvre

Modification organisationnelle des soins pour gérer l’aspect maltraitance de la préparation de l’opéré
Modification de la plage horaire du bloc pour réduire le délai d’attente à jeun des sujets âgés.
Prémédication avant tout soin générant de la douleur (toilette antiseptique, premier lever, premier pansement).
Adapter les soins aux besoins du sujet âgé (soins d’hygiène, alimentation) selon le J opératoire.
Sensibiliser les professionnels sur les pratiques de contention physique / recommandations HAS : audit, EPP, tableau de bord.
Réalisation d’un référentiel de sortie + guide de sortie (EPP) pour anticiper et optimiser la gestion de la sortie.

Comparaison

La toilette antiseptique au lit est réalisée par 2 AS.
La préparation cutanée est réalisée le plus souvent après décision chirurgicale et au plus près de l’intervention.
Les prémédications avant gestes douloureux sont de plus en plus souvent réalisées en respectant le délai d’efficacité.
Les patients sont opérés sur la plage horaire du matin.
La pose du système de contention est le plus souvent concertée et pertinente.
Le guide de sortie dans sa version 2 est utilisé par l’ensemble des infirmières.

Conclusion

Les leviers identifiés pour l’adhésion, l’appropriation, l’implantation de l’outil.
Une culture plus prégnante d’anticipation des problèmes, de programmations des actes, de l’évaluation des résultats et des réajustements.
Outil de gestion d’un parcours de patient fédérateur qui valorise les champs de compétence.
Plan de soins type et chemin clinique = qualité des soins.