UE2.8 S3 – Processus obstructifs

Les accidents vasculaires cérébraux

15/12/2011

 

 

 

  

1. Définitions

• Affection neurologique sévère la plus fréquente : environ 120 000 patients en France.

 

• Morbidité, mortalité lourde :

o    1^ère cause de handicap non traumatique

o    2^ème cause de démence

o    3^ème cause de mortalité

§  15 – 20% de décès à 1 mois

§  75% des survivants auront des séquelles

 

• L’incidence augmente avec l’âge :

o    ¾ chez > 65 ans

o    Et la population vieillit …

 

• C’est une urgence diagnostique et thérapeutique.
• Apparition brutale (2 minutes) d’un déficit neurologique focal ou d’un trouble de la vigilance, en relation avec une lésion du parenchyme cérébral, par infarctus ou par hémorragie.

 

• AVC ischémique : 85%

o    Infarctus cérébral

o    AIT : épisode bref, dysfonctionnement neurologique, par ischémie focale cérébrale ou rétinienne, moins d’une heure, imagerie cérébrale normale, signe d’alerte.

 

• AVC hémorragique : 15%

o    Hémorragie cérébrale

o    Hémorragie méningée

 

 

 

2. Physiopathologie

 

• AVC ischémique :

o    Infarctus cérébral : occlusion d’une artère ou d’une veine par thrombose ou par embolie

o    AIT : idem, mais occlusion transitoire.

o    Mécanisme thromboembolique ou mécanisme hémodynamique (diminution de la perfusion cérébrale par chute de la pression artérielle régionale ou systémique).

§  Apparition d’une ischémie cérébrale : mécanismes de protection (maintien du début sanguin cérébral par augmentation de la tension artérielle, maintien de l’oxygénation cérébrale).

§  Puis infarctus cérébral (mort des neurones).

 

• AVC hémorragique :

o    Hémorragie cérébrale : rupture d’une petite artère cérébrale ou d’une malformation vasculaire au sein du parenchyme cérébral.

o    Hémorragie méningée : idem, mais dans le LCR.

 


 

3. Facteurs de risque, étiologie

 

• Facteurs de risque :

o    HTA +++ (x4 le risque d’AVC)

o    Tabac (x2)

o    Hypercholestérolémie (x1,5)

o    Diabète (x1,5)

o    Alcoolisme chronique

o    Contraception orale (surtout associée au tabac)

o    +/- obésité et absence d’activité physique.

 

• Étiologies multiples parfois associées, 30% sont inexpliquées.

 

• AVC ischémiques :

o    Athérosclérose : fragmentation d’un thrombus et occlusion d’une artère distale, artères carotidiennes et de la base du cerveau.

o    Cardiopathie emboligène : fibrillation auriculaire +++ empêchant la chasse du sang dans la circulation générale et favorisant la formation de caillot.

o    Petit infarctus profond (« lacune ») : occlusion d’une artériole profonde. Petite tache noire au niveau du cerveau liée à l’occlusion d’une artériole, l’infarctus passe inaperçu mais peut favoriser la démence (vasculaire).

o    Dissection des artères du cou : hématome sur la paroi provoqué par un choc.

o    Autres plus rares : maladies inflammatoires, infectieuses, cancers, hémopathies, médicaments, …

 

• AVC hémorragiques :

o    Rupture d’une malformation vasculaire : passe inaperçu, possible déficit neurologique allant d’un trouble de la vigilance au coma.

o    Iatrogénie : anticoagulants, (AVK +++, antiagrégants plaquettaires).

o    Tumeurs cérébrales (primitives ou secondaires).

o    Rupture d’anévrisme mycotique d’une endocardite.

 

 

 

4. Clinique

 

• Troubles moteurs : paralysie ou parésie (face, membre, hémicorps), troubles de la déglutition.
• Troubles sensitifs : paresthésies, anesthésies.
• Troubles visuels : diplopie, hémianopsie latérale homonyme.
• Troubles du langage : aphasie, dysarthrie.
• Troubles de l’équilibre.
• Troubles cognitifs.
• Syndrome confusionnel (personne âgée).

 

• Diagnostic différentiel :

o    Hypoglycémie (dextro +++)

o    Tumeur cérébrale : troubles neurologiques, …

o    Sclérose en plaque : hémiplégie, troubles visuels, …

o    Méningo-encéphalite, abcès cérébral

o    Migraine avec aura : troubles neurologiques avant maux de tête (troubles ophtalmiques, troubles neurologiques, …).

o    Crise d’épilepsie partielle : perte de force d’un membre (partie du cerveau atteinte par l’épilepsie).

o    Thrombophlébite cérébrale

o    Traumatisme : hématome intracrânien pouvant entraîner des signes cliniques.

 

5. Complications

 

• Neurologiques :

o    Œdème cérébral et HTIC : troubles de la vigilance, céphalées, vomissements (en jet).

o    Convulsion : souffrance des neurones, qui vont tous décharger en même temps, entraînant une crise convulsive.

o    Transformation hémorragique d’un AVC ischémique.

 

• Infectieuses :

o    Pneumopathie d’inhalation +++ : troubles de la déglutition. Liée à la présence de salive, de vomis, … dans les bronches.

 

• Décubitus :

o    Escarres

o    Thrombose veineuse profonde et embolie pulmonaire.

 

• Décès.

 

 
 

 

6. Pronostic

 

• Mortalité : 20% à 1 mois, 40% à 1 an.

 

• Morbidité :

o    A 5 ans : 30% de récidive.

o    Parmi les survivants :

§  1/3 séquelles avec dépendance (hémiplégie complète, …).

§  1/3 séquelles partielles (troubles de la motricité d’un main).

§  1/3 état antérieur.

 

• Pronostic fonctionnel :

o    Age, taille de l’AVC.

o    Récupération dans les 3 mois (voire 6 mois).

 

• Pour les AVC hémorragiques : mortalité précoce plus élevée mais pronostic fonctionnel meilleur (l’hématome va se résorber et le cerveau va reprendre sa place).

 

 

 

7. Examens complémentaires

 

• Glycémie capillaire (dextro) +++.
• Biologie : NFS, IUC, TP-TCA.
• ECG : recherche ACFA (arythmie cardiaque par fibrillation auriculaire).
• Scanner cérébral en urgence : vérifier si c’est un AVC ischémique (dans ce cas il faut fluidifier le sang) ou hémorragique (surtout pas). Mais scanner normal à un stade précoce.

o    AVC I : zone sombre indiquant un manque d’oxygène.

o    AVC H : zone clair indiquant l’hémorragie.

• IRM cérébrale.
• Echodoppler des vaisseaux du cou.
• Échocardiographie : formation de caillot dans le cœur ?

 

 

 

 

8. Prise en charge médicale

 

• C’est une urgence diagnostique et thérapeutique.

o    AVC < 6 heures : urgence immédiate (imagerie +++).

o    AVC de 6 à 24 heures : urgence (imagerie < 6 heures).

o    AVC > 24 heures : urgence différée (imagerie < 24 heures).

 

• Alerte :

o    Symptômes doivent être connus du grand public en particulier les patients ayant des facteurs de risque cardiovasculaires et leur entourage.

o    Message FAST (Face Arm Speech Time) tout public : permet en quelques mots de savoir ce qu’il faut vérifier.

o    Échelle ASA : personnel médical et paramédical.

o    Heure de début des symptômes +++

o    Appel du 15 pour admission si possible en UNV et thrombolyse éventuelle.

o    Même si les symptômes sont régressifs +++

 

• PEC hospitalière :

o    En UNV sinon organisation d’une filière neuro-vasculaire

o    Scope : TA, pouls, O2, température.

o    Bilan : bio, ECG, imagerie (IRM, à défaut scanner).

o    Hospitalisation en réa ?

o    LATA ? (prise en charge palliative)

o    Avis neurochirurgical : AVC ischémique massif, HTIC, certains AVC hémorragiques.

 

• AVC ischémique :

o    Traitement symptomatique : crise d’épilepsie, anti-œdémateux (HTIC), hypo ou hyperglycémie, contrôle tensionnel.

o    Aspirine le plus tôt possible après confirmation au scanner + anticoagulation préventive.

o    Anticoagulation curative (ACFA, dissection carotidienne, AIT à répétition, thrombophlébite cérébrale).

o    Thrombolyse intra-artérielle, combinée (IV + IA).

 

• AVC hémorragique :

o    Traitement symptomatique : idem.

o    Pas d’aspirine ni de thrombolyse.

o    Anticoagulation préventive (J2).

o    Sous AVK : vitamine K + facteurs de coagulation.

o    Avis neurochirurgical.

 

 

 

9. Prise en charge paramédicale

 

• Surveillance :

o    Neurologique : conscience, motricité des 4 membres, pupilles (asymétrie = signe d’engagement cérébral, extrêmement grave).

o    Surveillance : pouls, TA, température, fréquence respiratoire, saturation en oxygène.

o    Cutanée.

o    Douleur : céphalées.

 

• Déficit moteur :

o    Surélévation du bras déficitaire (éviter œdème) : coussin, écharpe.

o    Mettre objets à portée de main (sonnette, …).

 

 

• Risque de troubles de la déglutition :

o    Risque de pneumopathie d’inhalation.

o    Test de déglutition après accord médical.

 

• Troubles de la parole :

o    Aphasie, dysarthrie.

o    Autres moyens de communication (écrit, images).

o    Prendre son temps.

o    Orthophonie.

 

• Risque de convulsions :

o    PLS.

o    Avec médecin : Guédel, antiépileptique.

 

• Élimination :

o    Risque de constipation, fécalome.

o    Risque de RAU.

 

• Risque thromboembolique :

o    Phlébite.

o    Embolie pulmonaire.

 

• Risque infectieux :

o    Pneumopathie d’inhalation : aspiration, O2, kiné.

o    Infection urinaire.

o    Cutané : surveillance.
 

• Anxiété :

o    Parler au patient même s’il ne peut pas répondre.

o    Relation d’aide.

o    Lui expliquer le programme de sa rééducation.

o    Et lui parler des progrès possibles.

o    Lui proposer de rencontrer un psychologue.

o    En parler au médecin : traitement anxiolytique, antidépresseur.