UE2.11 S3 – Pharmacologie et thérapeutiques
Les antibiotiques
15/12/2011
Bactérie
- Microorganisme constitué d’une capsule, contenant le matériel génétique.
- Classification basé sur :
o la morphologie : cocci (sphère), bacille (bâtonnet), …
o Coloration de Gram : + / -
o Caractères culturaux : aérobie ou anaérobie (capacité de vivre en milieu aérobie). Important dans pour le choix des traitements.
Antibiotiques
- Substance d’origine naturelle ou synthétique utilisée contre les infections causées par les bactéries de par leur capacité à s’opposer à la multiplication bactérienne, ou à les détruire.
- Les antibiotiques bactériostatiques inhibent la prolifération bactérienne alors que les antibiotiques bactéricides tuent les bactéries.
- Spectre d’activité : ensemble des espèces bactériennes vis-à-vis desquelles un ATB est habituellement actif.
- Antibiogramme : technique de laboratoire visant à déterminer les concentrations minimales inhibitrice (CMI) d’une souche bactérienne vis-à-vis d’un ou plusieurs antibiotiques (sensibilité). Permet de choisir le traitement que l’on va administrer au patient.
o Sensible : probabilité forte de succès thérapeutique.
o Résistant : probabilité faible de succès thérapeutique.
o Intermédiaire : succès thérapeutique imprévisible.
- L’effet de l’ATB est fonction :
o De la voie d’administration.
o Des facteurs physiopathologiques du patient.
o De la dose administrée.
o De la durée d’administration.
- Le choix de l’ATB est fonction :
o De la localisation de l’infection : par exemple dans le cas d’une ostéite, tous les antibiotiques n’ont pas la capacité de se diffuser dans l’os.
o De la sévérité de l’infection.
o Du type de germe et de sa sensibilité (antibiogramme).
o Visée curative ou prophylactique.
o Monothérapie ou association : action synergique (somme de leurs activités > à l’activité de chacun des ATB pris séparément).
o Probabiliste en fonction de la localisation et de la clinique plus adaptation en fonction du germe et de l’antibiogramme.
o Classés en fonction de leur structure, de leur spectre et de leur mécanisme d’action
o Spectre = ensemble des bactéries sensibles à l’antibiotique
o Bactériostatiques : inhibition de la multiplication
o Bactéricides : destruction des bactéries.
- Infections nosocomiales : infection survenant chez un patient au cours ou au décours d’un séjour dans un établissement de soin. Lorsque le statut vis-à-vis de l’infection n’est pas connu au moment de l’entrée à l’hôpital, un délai de 48 heures est accepté pour séparer une infection d’acquisition communautaire d’une infection nosocomiale.
o Utilisation des antibiotiques de la réserve hospitalière.
Les cibles des antibiotiques
- Inhibition de la synthèse de la paroi bactérienne : bêtalactamines, fosfomycine, glycopeptides.
- Inhibition de la synthèse de la membrane cytoplasmique : polymixines, gramicidine, tyrocidine.
- Inhibition de la synthèse d’ADN : FQ, produits nitrés.
- Blocage de l’ARN polymérase : rifamycine.
- Inhibition de la synthèse protéique (ribosome) : aminosides, macrolides et apparentés, …
- Inhibition de la synthèse d’acide folique : sulfamides, triméthoprime.
Les bêtalactamines
- Bactéricides, action sur la paroi bactérienne.
- Certaines bactéries produisent une enzyme appelée β-lactamase qui détruit les ATB de la famille des bêtalactamines.
o Pénicillines G : Biclinocilline*, Extencilline*, Oracilline*.
o Pénicillines M : Oxacilline (Bristopen*), Cloxacilline (Orbénine*).
o Pénicillines A (large spectre): Ampicilline (Totapen*), Amoxicilline (Clamoxyl*, Hiconcil*).
o Carboxypénicillines : Ticarcilline (Ticarpen*), Mezlocilline (Baypen).
o Pivmécillinam : Selexid*.
o Céphalosporines (plusieurs générations) :
§ 1ère génération : Céfaclor (Alfatil*), Céfadroxil (Oracéfal*), …
§ 2ème génération : Céfuroxime (Zinnat*), Céfoxitine (Méfoxin*).
§ 3ème génération : Ceftriaxone (Rocéphine*), …
o Carbapénems (spectre large, traitement des infections par BMR) : Tiénam*, Invanz*
o Monobactams : Azactam*
o Hypersensibilité : 5 – 10% d’allergies croisées entre les pénicillines et les céphalosporines, pas d’allergie croisée avec Monobactams.
o Association de MTX avec Amoxicilline : augmentation de la toxicité hémato du MTX, diminution de l’excrétion rénale (sécrétion tubulaire). Attention si MTX haute dose.
o Augmentation de la fréquence des éruptions cutanées si association allopurinol + amoxicilline.
o Troubles digestifs : diarrhées, candidose digestive.
o Risque de convulsion à forte dose : pénicilline voie injectable (rare).
Les glycopeptides
- Bactéricides, action sur la synthèse de la paroi des bactéries.
- Spectre étroit limité au Gram Positif : streptocoque, staphylocoques.
o Vancomycine, Téicoplanine.
- Traitement de choix des infections à SARM
- Non résorbé par voie digestive (par voie orale traitement de la colite pseudomembraneuse).
- Injection IM et SC contre-indiquée avec la vancomycine
- Effets indésirables :
o Surveillance de la fonction rénale et auditive pendant le traitement. Néphrotoxicité et ototoxicité inférieur avec Téicoplanine.
o Syndrome de l’homme rouge : érythème de la tête et du tronc associé à un prurit et des bouffées de chaleur liés à une perfusion trop rapide de la Vancomycine.
Les aminosides
- Bactéricide, inhibition de la synthèse protéique.
- Spectre large : staphylocoques, BG-, listeria.
- Synergie avec les b-lactamines.
o Gentamicines, Tobramycine : 3 à 6 mg/kg/j en une injection
o Amikacine : 15 mg/kg/j en une injection
- Toujours utilisés en association.
- Prescription généralement courte (24 à 72 heures max).
- Dose unique journalière : nécessité de réaliser des dosages.
- EI : néphrotoxicité et ototoxicité.
- CI : dérivés du platine à atteinte rénale majeur (IRA).
Les tétracyclines
- Bactériostatiques, action sur la synthèse d’ADN
- Action sur les bactéries à multiplication intracellulaire (légionnelle, yersinia, pasteurella) et extracellulaire.
- Traitement des infections génitales, de l’acné, prévention du paludisme (Doxycycline).
o Minocycline (Mynocyne*, Mestacyne*)
o Doxycycline.
- EI : risque de photosensibilisation à manifestations érythémateuses, troubles digestifs.
- CI : grossesse, enfant de moins de 8 ans.
o Atteinte dentaire : coloration permanente des dents de lait, hypoplasie de l’émail dentaire.
Les oxazolidinones
- Linézolide (Zyvoxid*)
- Ne doit être utilisé qu’en l’absence d’alternative thérapeutique : pneumopathie nosocomiale et communautaire, infections compliquées de la peau et des tissus mous.
o Biodisponibilité orale proche de 100% à posologies IV et orale identiques.
- EI : troubles digestifs, céphalées, troubles hématologiques (anémies, neutropénie, thrombopénie, pancytopénie) liés à la durée du traitement.
Les fluoroquinolones
- Bactéricides, action sur la synthèse d’ADN.
- Biodisponibilité 100% à Voie orale = IV.
- Spectre large.
- Trop grande utilisation = apparition de résistance.
- Indication : cystite, pyélonéphrite, infections ostéoarticulaires (bonne diffusion osseuse), infections broncho-pulmonaires (légionellose).
o Ofloxacine (Oflocet*), Ciprofloxacine (Ciflox*), Lévofloxacine (Tavanic*), Norfloxacine (Noroxine*).
- EI : troubles digestifs à prise pendant le repas, tendinopathie (risque majorée par la prise de corticoïdes à arrêt chez les personnes âgées), troubles neuropsychiatriques (insomnie, cauchemar), inhibiteurs enzymatiques.
- CI : héparine en perfusion (précipitation), antécédents de tendinopathie, exposition au soleil ou aux UV (photosensibilisation), enfants de moins de 15 ans.
- Association déconseillée : Ropinirole (hallucination, somnolence), sel de calcium, fer, zinc, strontium, magnésium, aluminium.
o Surveillance de l’INR si association avec AVK.
Le Bactrim* (sulfamides)
- Cotrimoxazole (principe actif).
- Association bactériostatique inhibant la synthèse d’acide folique.
- EI : manifestations d’hypersensibilité (allergie aux sulfamides) notamment cutanée, manifestations hématologiques : thrombopénie, anémie hémolytique, neuropathies périphériques, troubles digestifs
- CI : MTX (majoration de la toxicité hématologies par diminution de l’excrétion rénale).
Les macrolides et apparentés
- Bactériostatiques par inhibition de la synthèse protéique.
o Érythromycine, Spiramycine, Clarithromycine, …
o Pristinamycine (Pyostacine*), Clindamycine, …
- Alternative au bêtalactamines si allergie.
- EI : troubles digestifs (nausées, voisements, diarrhées, gastralgies), surtout avec érythromycine IV (augmentation motilité intestinale).
o Clindamycine : 10% de colite pseudomembraneuse (diarrhée profuse parfois sanglante, fièvre, douleurs abdominales suite à un traitement ATB) à arrêt de traitement.
Les nitro-imidazolés
- Bactéricides, anti-anaérobie.
o Métronidazole (Flagyl*), Ornidazole (Tibéral*), Tinidazole (Fazigine*).
- Indications principales : traitement curatif des infections a germes anaérobies
- Prophylaxie des infections postopératoires (chirurgie digestive) en association à un ATB actif sur germes aérobies.
- EI : troubles digestifs, coloration brun-rouge des urines avec métronidazole, effet antabuse avec alcool, troubles neurologiques (vertiges, confusion mentale, neuropathies, surtout si traitement > 10 jours).
- Association déconseillé : alcool.
- Association à prendre en compte : 5-FU, diminution de la clairance donc augmentation de sa toxicité.
Autres
- Furadantine : infection urinaire.
- Colimycine : actif sur BGN, traitement des septicémies et des infections rénales (surveiller fonction rénale).
- Fosfomycine : bactéricide, spectre large notamment sur BGN, traitement minute des infections urinaires, infection ostéoarticulaire.
- Acide fusidique : bactériostatique, utilisation en local, pour acné et autres infections cutanée, infections ostéoarticulaires.
AVK et Antibiotiques
- De nombreux cas d’augmentation de l’activité des anticoagulants oraux ont été rapportés chez les patients recevant des antibiotiques. Le contexte infectieux ou inflammatoire marqué, l’âge et l’état général du patient apparaissent comme des facteurs de risque. Dans ces circonstances, il apparait difficile de faire la part entre la pathologie infectieuse et son traitement dans la survenue du déséquilibre de l’INR. Cependant, certaines classes d’antibiotiques sont davantage impliquées : il s’agit notamment des fluoroquinolones, des macrolides, des cyclines, du Cotrimoxazole et de certaines céphalosporines.
Site plutôt intéressant qui récapitule les caractéristiques de chaque grande classe d'antibiotiques :
http://www.creapharma.fr/N356/classes-antibiotiques.html