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UE2.8 S3 – Processus obstructifs
Occlusion intestinale
4/01/2012
1. Rappel
L’appareil digestif comprend :
Fonction
o Rôle mécanique :
§ Mastication
§ Contraction musculaire depuis l’estomac jusqu’au rectum, permettant également l’avancée / le transport des aliments dans le tube digestif.
o Rôle chimique :
§ pH : acide, puis basique.
§ Enzymes.
§ Bactéries : dégradation de certains sucres en sucre de plus petite taille pouvant être absorbés.
Le tube digestif contient :
o Boissons.
o Sécrétions issues : du système salivaire, estomac, système biliaire, système pancréatique, tube digestif même.
2. Syndrome occlusif
Définition
o Troubles hydroélectrolytiques (vomissements, 3ème secteur, …) responsables de défaillances cardio-respiratoire et neurologique.
o Sepsis.
Conséquences
o Accumulation du chyme digestif en amont avec décantation liquide et gaz : niveaux hydro-aériques, vomissements.
o Dilatation du tube digestif en amont : douleur abdominale.
o Pullulation microbienne : sepsis, gaz.
o Intensification du péristaltisme en amont pour franchir l’obstacle : spasmes douloureux.
o Hypersécrétion de liquide par la muqueuse en souffrance : vomissements, déshydratation importante.
Questions du clinicien
o Arrêt des matières et des gaz par définition mais parfois vidange du segment d’aval au début donc peut manquer.
o Douleurs abdominales liées à la dilatation intestinale ou son ischémie, facilement diffuses, parfois localisatrices, permanentes, mais souvent avec des coliques (péristaltisme).
o Vomissements.
o Météorisme abdominal (absence si obstacle haut).
§ Selon l’étiologie : défense ou absence.
o Fièvre, tachycardie.
o Signes de déshydratation ou de choc.
o Duodénum ? Intestin grêle ? Colon ?
o Réalisation d’une radiographie d’abdomen sans préparation à la recherche de niveaux hydro-aériques liés à la décantation gaz/liquide.
o Selon leur localisation dans le colon ou l’intestin grêle, les niveaux hydro-aériques ont un aspect différent.
§ Colon : plus hauts que larges, haustrations, périphériques.
§ Grêle : plus larges que hauts, plissements circonférentiels, centraux.
3. Mécanismes de l’occlusion
On différencie les occlusions mécaniques (souvent graves et chirurgicales) des occlusions fonctionnelles par atonie intestinale.
Occlusion mécanique par strangulation
o Rotation d’un segment mobile du tube digestif sur son méso. Principalement le colon sigmoïde et le colon droit.
o Facteur favorisant : colon long, génétique, constipation chronique.
o Traitement = en URGENCE : radiologique (lavement aux hydrosolubles), endoscopique (exsufflation par voie basse, sonde de Faucher laissée en place), traitement chirurgical si échec (opération de Hartman et sigmoïdectomie à distance).
o L’étranglement du tube digestif se produit au travers d’un orifice naturel (hernie) ou secondaire (éventration) de la cavité abdominale. Les hernies les plus courantes : inguinale directe, inguino-scrotale, ombilicale.
o Le tube digestif est contenu dans une cavité péritonéale fermée mais où des accès vasculaires délimitent des zones de faiblesse :
§ La pression intra-abdominale tend à engager certains segments du tube digestif dans ces orifices.
§ Rôle favorisant de la constipation, de la toux chronique, de l’adénome de prostate.
§ Une proportion de colon ou d’intestin grêle peuvent se trouver de façon permanente dans la hernie ou de façon transitoire.
§ À l’occasion d’une augmentation parfois minime de leur taille, un effet garrot apparait avec ischémie, d’où dilatation et œdème, qui va accroitre l’étranglement du collet de la hernie.
§ C’est le cercle vicieux de l’étranglement herniaire.
o Traitement : ombilical (possible tentative de réintroduction manuelle), dans la majorité des cas chirurgie en urgence (lever l’effet garrot, s’assurer de la vitalité de l’anse ischémique, résection si nécessaire, mise en place d’une plaque pour boucher l’orifice).
o Spontanée chez l’enfant (traitement médical), secondaire à une tumeur ou un diverticule de Meckel chez l’adulte (traitement chirurgical).
o Traitement en URGENCE.
§ Médical (enfant) : lavement aux hydrosolubles ou à la baryte. Pression inverse sur l’intestin invaginé, le faisant « remonter », se désinvaginer.
§ Chirurgical (adulte) : désinvagination manuelle, recherche de la cause.
Occlusion mécanique par obstruction
o Toujours des antécédents opératoires.
o Mécanisme partiel de strangulation.
o Affecte principalement le grêle.
o Traitement médical en l’absence de nécrose ou de signes de souffrance importante : jeûne, sonde nasogastrique en aspiration. Une fois le grêle avec une taille plus petite, il peut se désincarcérer de la bride.
o Traitement chirurgical en cas d’échec ou de souffrance importante : adhésiolyse.
o Colon, grêle : par obstruction directe de la lumière.
o Compression extrinsèque par des tumeurs extradigestives ou des nodules de carcinose péritonéale.
o Signes plus progressifs : troubles du transit, altération de l’état général.
o Traitement local : exérèse chirurgicale ou endoprothèse sous endoscopie, colostomie selon la localisation.
o Traitement général selon extension : chimiothérapie.
o C’est la migration d’un volumineux calcul venu des voies biliaires, au travers d’une fistule bilio-digestive, dans le grêle où il se bloque.
o Tableau rare de nos jours.
o Long passé de cholécystite en général.
o Présence d’air dans les voies biliaires, aérobilie.
o Hypertrophie des fibres musculaires du pylore.
o Uniquement chez le nourrisson, entre 4 et 8 semaines, 80% de garçons.
o Vomissements tardifs après le biberon (intervalle libre).
o D’où déshydratation et cassure de la courbe staturo-pondérale.
o Abdomen non météorisé, palpation possible de l’olive pylorique.
o Traitement :
§ Mise à jeun, sonde en aspiration orogastrique douce.
§ Correction de l’hydratation sous contrôle clinique et biologique.
§ Compensation des pertes gastriques.
§ Le traitement est chirurgical, il n’est pas réalisé en urgence mais après correction des troubles métaboliques : pylorotomie extra-muqueuse de Fredet (reprise dans les 24 heures de l’alimentation).
Occlusion fonctionnelle par atonie (iléus paralytiques)
o Dans les iléus paralytiques, l’intestin est adynamique (sans mouvement) sur toute son étendue ou sur un segment seulement de sa longueur.
o Tout l’intestin (grêle et colon) est également dilaté mais contient surtout des gaz, car les sécrétions digestives sont inhibées en même temps que le péristaltisme.
o Donc moins douloureux, moins de troubles hydroélectrolytiques, moins de vomissements, moins de météorisme. Bref, moins grave !
o Certains troubles hydroélectrolytiques (hypokaliémie, hypocalcémie).
o Médicaments.
o Atteinte neurologique (affection encéphalique au médullaire).
o Le plus souvent, il est réflexe (consécutif) à une affection abdominale rétropéritonéale (colique néphrétique) ou intrapéritonéale (péritonite, hémorragie intrapéritonéale).
o Correction du trouble électrolytique.
o Laxatifs.
o Chirurgie de la cause intrapéritonéale.
o Traitement de la cause rétropéritonéale : pancréatite aiguë, colique néphrétique.
4. Conclusion
Clinique évocatrice
Paraclinique
Traitement
o Réhydratation intraveineuse et correction hydroélectrolytique.
o Traitement des signes de choc avant la chirurgie.
o Sonde nasogastrique et antalgiques.
o La rapidité de ces éléments ne doit pas retarder les examens paracliniques et la levée de l’obstacle.
o Lever l’obstacle.
o Enlever les segments nécrosés ou douteux.
o Rétablir la continuité dans un second temps (presque toujours pour le colon) ou pendant l’intervention si les conditions locales et/ou générales le permettent.