UE2.11 S3 – Pharmacologie et thérapeutiques

Les antalgiques

 

5/01/2012

 

 

 1.    Physiopathologie

 

Définition

• Expérience sensorielle et émotionnelle désagréable liée à une liaison tissulaire existante ou potentielle ou décrite en termes d’une telle lésion.

Mécanismes

• Mécanismes périphériques : récepteurs ou nocicepteurs activés par des stimuli mécaniques (pression), thermiques (chaleur, froid) ou chimiques à messages véhiculés par des fibres.
• Mécanismes médullaires : les fibres atteignent le système nerveux central, les messages nociceptifs sont transmis vers les centres supérieurs.
• Système de contrôle :

o   Inhibition de la transmission des influx nociceptifs au niveau d’afférences cutanées (fibres).

o   Voies inhibitrices qui libèrent des endorphines.

Classification des douleurs

• Classification temporelle :

o   Douleur aiguë : récente, transitoire, alerte (post-opératoire, traumatologique).

o   Douleur chronique : plus de 3 à 6 mois.

• Classification selon le mécanisme physiopathologique :

o   Douleur par excès de nociception : stimulation excessive des récepteurs périphériques, due à des lésions tissulaires (traumatisme, brûlure), inflammation.

o   Douleur neuropathique ou par désafférentation : interruption des voies de la nociception due à des lésions du système nerveux périphériques, lésions du SNC (AVC).

 

 

 2.    Antalgiques ou analgésiques

 

Définitions

• Antalgiques : calment ou suppriment la douleur due à une pathologie.
• Analgésiques : suppriment la sensibilité à la douleur.

 

Classification des antalgiques (échelle thérapeutique préconisée par l’OMS : douleur aiguë)

• Palier 1 : douleurs faibles à modérées. Antalgiques non opioïdes : Aspirine, Paracétamol, AINS, Néfopam.
• Palier 2 : douleurs modérées à sévères. Antalgiques opioïdes faibles : Codéine, Tramadol.
• Palier 3 : douleurs sévères. Antalgiques morphiniques forts : Morphine, Oxycodone, Fentanyl, Hydromorphone, Buprénorphine.

Co-antalgiques

• Utilisés dans d’autres indications que la douleur.
• Traitement adjuvant ou douleurs particulières : douleurs neuropathiques.
• Antidépresseurs : Amitryptiline, Clomipramine, Duloxetine, Imipramine.
• Antiépileptiques : Carbamazépine, Gabapentine, Prégabaline, Clonazépam.

 

Mécanisme d’action

• Antalgiques centraux ou périphériques.

 

5 principes à retenir

• La voie orale est à privilégier.
• Administration à horaires fixes.
• Choix parmi trois paliers d’intervention.
• Individualisation du traitement.
• Prise en compte des particularités du patient.

 

 

 3.    Palier 1 : antalgiques périphériques ou non opioïdes

 

Mode d’action

• Antalgique, antipyrétique, anti-inflammatoire.
• Antalgique, antipyrétique.
• Antalgique pur.

 

Mécanisme d’action

• Action périphérique au niveau des lésions tissulaires.
• Inhibition des cyclo-oxygénases et donc de la synthèse des prostaglandines à diminution de la sensibilisation des fibres A et C aux médiateurs algogènes.

 

  Les anti-inflammatoires non stéroïdiens

• Antalgiques, antipyrétiques, anti-inflammatoires.

o   Acide acétylsalicylique : aspirine et salicylés (Aspegic*).

• Absorption variable selon la forme utilisée : 2 à 4 heures par voie orale, 20 minutes pour la forme effervescente.
• Posologie :

o   Adulte : 500 mg à 1g une à 3 fois par jour (voie orale), 500mg à 1g une à 4 fois par jour en intraveineuse.

o   Enfant : 25 à 50 mg/kg/j en 3 à 4 prises.

• Principaux effets indésirables : troubles digestifs, lésions digestives locales, réactions allergiques, troubles de l’hémostase.
• Interactions médicamenteuses : potentialisation de l’effet anticoagulant des AVK, de l’effet hypoglycémiant des sulfamides antidiabétiques, de la toxicité du méthotrexate et du cisplatine.

Autres AINS

• Action antalgique, antipyrétique et anti-inflammatoire après quelques jours de traitement à doses suffisantes.
• Dérivés de l’acide propionique : Fénoprofène, Ibuprofène, Kétoprofène, Acide méfénamique.

• Effets secondaires :

o   Mineurs : dyspepsies, nausées, vomissements, anorexie, diarrhée, constipation, épigastralgies.

o   Sévères : hémorragie digestive, ulcère.

o   Risque accru chez la personne âgée.

o   Accidents rénaux, complications obstétricales et néonatales, accidents cutanés, troubles sensoriels et psychiques.

 

• Contre-indications :

o   Ulcère gastrique ou duodénal évolutif.

o   Syndrome hémorragique.

o   Insuffisance hépatique ou rénale évoluée.

o   Asthme aigu, antécédents allergiques, grossesse.

 

• Principales interactions :

o   Anticoagulants : majoration du risque hémorragique.

o   Méthotrexate : augmentation de la toxicité rénale.

o   Lithium : risque de surdosage en lithium.

o   Antihypertenseurs et diurétiques : effet antihypertenseur pouvant être réduit.

o   AINS entre eux : non justifié.

 

• Prévention des effets secondaires :

o   Prévention des lésions gastroduodénales induites par les AINS (patient de plus de 65 ans) à Cytotec* (Miprostol), Mopral* (Oméprazole).

o   Attention aux associations dangereuses : antiagrégants, anticoagulants, corticoïdes.

 

• Indications :

o   Douleurs d’intensité modérée avec ou sans composante inflammatoire.

o   Attention chez l’enfant et pendant la grossesse.

 

Paracétamol

• Antalgique, antipyrétique.

 

• Voie orale : demi-vie de 1 à 2 heures, durée d’action de 4 à 6 heures. Dose maximale autorisée : 3 grammes. Spécialités dosées à 1 gramme.

o   Adulte : posologie maximale de 4g/j.

o   Enfant : 60 mg/kg/j.

 

• Voie injectable : propacétamol (prodrogue et paracétamol)

o   Perfalgan* 500mg et 1g.

 

• Tolérance : excellente (antalgique de choix chez le jeune enfant et la femme enceinte), érythème, urticaire, thrombopénie, possibilité de nécrose hépatique (> 10g).
• En cas d’intoxication par le paracétamol : Nacétyl-cystéine (Fluimicil*).

 

• Spécialités :

o   Claradol* : comprimé effervescent 500mg.

o   Dafalgan* : gélule 500mg.

o   Doliprane* : sachet (50mg, 125, 250, 500), comprimé (500mg, 1g), comprimé effervescent (500mg, 1g), suppositoire (100mg, 150, 200, 300, 1g), suspension buvable.

o   Efferalgan* : comprimé, comprimé effervescent (500mg, 1g), sachet (80mg, 150, 250), suspension buvable.

o   Paralyoc* : lyophilysat 50mg, 125, 250, 500.

 

Floctafénine

• Antalgique pur.
• Idarac* : comprimé 200mg.
• Possibilité de réactions allergiques à choc.
• Contre-indication : association avec les bêtabloquants, insuffisance cardiaque, angor.

 

 

 4.    Palier 2 : antalgiques opioïdes

 

Mécanisme d’action

• Action centrale : fixation sur les récepteurs opioïdes, diminution de la transmission du message nociceptif par inhibition de la libération de substance P, augmentation du contrôle inhibiteur sur les neurones nociceptifs.
• Récepteurs mu (analgésie, dépression respiratoire, euphorie, dépendance physique), kappa (analgésie, sédation, myosis), delta (analgésie, centres respiratoires, motilité gastro-intestinale).

 

Agonistes

• Activation du récepteur mu, réponse dose-dépendante.
• Agonistes purs de faible activité : dextropropoxyphène, codéine, tramadol.
• Agonistes purs de forte activité : morphine, péthidine, dextromoramide, oxycodone.

 

Agonistes – antagonistes de forte activité

• Pentazocine, Nalbuphine, Buprénorphine.
• Effet plafond, affinité plus forte que la morphine pour ces récepteurs, déplacent cet agoniste et diminuent son action.
• Utilisés à un moment où le patient est encore sous influence morphinique, ils en antagonisent les effets puis développent leurs effets propres.

 

Antagonistes

• Naloxone, Naltrexone.
• Ils permettent de lever l’action des agonistes.

Extrait d’opium : Lamaline*

• Indication : douleurs pelviennes et abdominales.
• Gélule 10mg de poudre d’opium (= 1mg de morphine). Maximum 10 gélules par jour.
• Suppositoire : 15mg de poudre d’opium (= 3mg de morphine). Maximum 6 par jour.

Codéine

• OMS : dose minimale 30mg par 4 heures (180 mg/j).
• Codenfan* : sirop (AMM : enfant de plus de 1 an).
• Association avec le paracétamol (doses optimales 30mg de codéine et 500mg de paracétamol) : un comprimé à renouveler au bout de 6 heures, 2 comprimés si douleur intense, sans dépasser 6 comprimés par jour.

o   Dafalgan codéiné*

o   Codoliprane* (400/20)

• Puissance d’activité 1/6 de celle de la morphine : 60mg de codéine = 10mg de morphine, durée d’action 4 à 6 heures.
• Dose maximum par prise : 60 mg (360mg par 24 heures).
• Effets secondaires : somnolence, nausée, constipation.

 

Dihydrocodéine

• Dicodin* LP 60mg.
• 1 à 2 prises par jour.
• 60mg de dihydrocodéine = 10mg de morphine.

 

Tramadol

• Topalgic*, Zamudol*, Contramal*
• Gélules à 50mg, LP100, 150, 200mg, Intraveineuse 100mg/2ml.
• Alternative à la codéine.
• Effets indésirables : hypotension, céphalées, nausées, choc anaphylactique, convulsions.
• Posologie maximale : 400 mg par 24 heures voie orale.
• Risque de syndrome sérotoninergique en association aux IRS.
• Existe en association au paracétamol : Ixprim* 325/37,5mg.

 

Néfopam

• Acupan* ampoules 20mg/2ml.
• IM ou IV : 20 à 40mg toutes les 4 heures.
• Administration per os sur un sucre : hors AMM.
• Non morphinique d’action centrale.
• Puissance d’action faible par rapport à la morphine : 20mg = 0,5mg de morphine.
• Effets secondaires et contre-indications : nausées, vomissements, sueurs, vertiges, sécheresse buccale, antécédents convulsifs.

 

 

 
5.    Palier 3 : antalgiques opiacés forts

 

Agonistes

• Morphine

o   Règles de prescription : stupéfiants.

o   Formes à libération immédiate de morphine :

§  Sevredol* comprimé, Actiskénan* gélule.

§  Doses réparties en 6 prises par jour.

§  Douleurs aiguës en interdose.

o   Formes à libération prolongée de morphine :

§  Moscontin* LP (comprimé), Skénan* LP (gélule 10mg, 30, 60, 100 et 200) : deux prises par jour.

§  Képanol* (gélule 20mg, 50, 100) : une prise par jour.

§  Intérêt des gélules : ouvertes.

o   Formes injectables :

§  Ampoules 1mg/ml, 10mg/ml, 20mg/ml, etc.

 

• Oxycodone

o   Oxycontin* LP, Oxynorm* LI

o   Activité comparable à la morphine.

o   Rotation des opioïdes.

o   10mg = 20mg de morphine.

 

• Hydromorphone

o   Sophidone* LP (4mg, 8, 16, 24).

o   Rapport 7,5 : 4mg hydromorphone = 30mg morphine voie orale.

o   Douleurs intenses d’origine cancéreuse.

 

• Fentanyl

o   Durogésic* : dispositif transdermique 12µg/h, 25, 50, 75, 100.

o   Stupéfiant.

o   Transdermique.

o   Plus puissant que la morphine.

o   Douleur chroniques d’origine cancéreuse.

o   Dispositif actif pendant 72 heures.

o   Possibilité d’interdoses.

 

• Fentanyl transmuqueux

o   Actiq* 200µg, 400, 600, 800, 1200, 1600.

§  Délai d’action : 5 minutes.

§  Comprimé avec applicateur buccal, dissolution en 15 minutes.

o   Abstral* (comprimé sublingual), Effentora* (comprimé gingival).

o   Instanyl*, PecFent* (spray pour inhalation).

§  Douleurs aiguës paroxystiques en cancérologie.

 

 

Agonistes partiels

• Nalbuphine

o   Nubain* 20mg/2ml.

o   Liste 1.

o   Action analgésique identique à la morphine.

• Buprénorphine

o   Temgésic*

o   Plus puissant que la morphine.

o   Voie sublinguale : 0,2mg.

o   Voie injectable : 0,3mg.

 

Effets secondaires et prise en charge

• Constipation

o   Traitement laxatif.

o   Mesures hygiéno-diététiques.

 

• Nausées, vomissements

o   Début de traitement, cèdent au bout de 4 ou 5 jours.

o   Les faibles doses sont plus émétisantes que les fortes doses.

o   Antiémétiques : Primpéran*, Motilium*.

 

• Somnolence

o   En début de traitement, transitoire.

 

• Troubles neuropsychiques

o   Moins de 5% des patients.

o   Signe d’un surdosage.

 

• Dépression respiratoire

o   Exceptionnel, n’apparait pas si traitement correctement conduit jusqu’à sédation de la douleur.

 

• Toxicomanie

o   Dépendance psychique exceptionnelle.

o   Dépendance physique (syndrome de sevrage) : si arrêt brutal des doses, sinon réduction des doses de façon progressive.

o   Pas d’accoutumance chez le patient douloureux.

 

• Autres :

o   Rétention urinaire : morphine orale.

o   Prurit et sueurs.

 

Indications

• Douleurs chroniques.
• Douleurs aiguës :

o   Coliques néphrétiques ou hépatiques.

o   Infarctus du myocarde.

o   Embolie pulmonaire, œdème aigu du poumon.

o   Douleurs post-opératoires.

 

Voies d’administration

• Orale.
• Sublinguale.
• Sous-cutanée discontinue.
• Intraveineuse ou sous-cutanée en continu à la seringue électrique.
• Administration centrale par un site implantable.
• Administration autocontrôlée : PCA.

 

Équivalences

• 10mg de morphine injectable SC = 20mg de morphine orale.

 

Rotation des opioïdes

• Consiste à changer d’opioïde ou de voie d’administration.
• Lorsque la douleur n’est pas contrôlée (inefficacité).
• Effets indésirables non contrôlés (intolérance).