COURS IFSI

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06 Syndrome coronarien aigu (UE2.8 S3 - Processus obstructifs)

UE2.8 S3 – Processus obstructifs
Syndromes coronariens aigus

17/01/2012





1.    Anatomie des artères du cœur

Coupe frontale d’un cœur
  • Circulation sanguine systémique.
  • Circulation du cœur : artères coronaires.


2.    Physiopathologie
  • La maladie coronarienne :
    • Plaques d’athérome dans la paroi des artères coronaires.
    • Lipides + cellules inflammatoires.
  • Le plus souvent asymptomatique quand elles restent localisées dans la paroi artérielle.
Athérosclérose    Athérothrombose aiguë
  • Accumulation de dépôts lipidiques
  • Et surtout cicatrisation imparfaite de la lésion athéromateuse rompue.

  • Sans sténose => asymptomatique.
  • Avec sténose => ANGOR STABLE
  • Rupture de plaque / fissure / thrombose
  • = Syndrome coronarien aigu (SCA).

  • Thrombus non occlusif => ANGOR INSTABLE (syndrome coronarien aigu non ST+)
  • Thrombus occlusif => INFARCTUS DU MYOCARDE (SCA non ST+ ou ST+).

  • Troponine augmentée (sécrétée par le cœur lors de nécrose myocardique).



3.    Définitions


Angor stable Syndrome coronarien aigu
  • À l’effort.
  • Traduit une ischémie myocardique
  • (manque d’oxygène au niveau du cœur).
  • Apport en oxygène inférieur au besoin en oxygène
  • (besoin nécessaire à l’effort).
  • Car diminution du calibre de l’artère coronarienne
  • et donc du débit sanguin coronaire.
  • Au repos.
  • Traduit une ischémie myocardique.
  • Angor instable
    • Occlusion incomplète
    • Pas de nécrose myocardique
    • Fonction cœur ok
  • IDM (SCA non ST+ ou ST+)
    • Micro-occlusion (non ST+)
    • Occlusion complète (ST+)
    • Nécrose myocardique ± limitée (troponine ++)
    • Fonction cœur atteinte

   


4.    Facteurs de risque

Non modifiables
  • Age : supérieur à 50 ans chez les hommes et plus de 60 ans chez les femmes.
  • Sexe masculin.
  • Antécédents familiaux cardio-vasculaires (moins de 55 ans chez le père, moins de 65 ans chez la mère).

Modifiables
  • Tabac ;
  • Hypertension artérielle ;
  • Diabète ;
  • Dyslipidémie ;
  • Insuffisance rénale aiguë ;
  • Obésité, sédentarité.


5.    Clinique

Angor stable
  • Douleur angineuse typique :
    • Rétro sternale en barre : le patient montre sa douleur avec le plat de la main.
    • Irradiant aux épaules, bras (gauche +++), mâchoire, dos.
    • Constrictive (« étau ») et angoissante (« angor »).
    • Intensité variable : de la gêne à la douleur insoutenable, syncopale.
    • À l’effort : marche +++
    • Cède rapidement (1 minute) avec trinitrine sublinguale (comprimé ou spray).
  • Mais parfois atypique : épigastrique, souffle coupé, palpitation, œdème aigu du poumon.
  • Valeur diagnostique +++ : signes à l’effort et cédant à l’arrêt de l’effort.
  • Examen souvent normal.
  • Souffle cardiaque, souffle vasculaire, HTA.
  • Interrogatoire +++ : facteurs de risque cardiovasculaires.

Angor instable ou IDM (micro-occlusion) SCA non ST+
  • Douleur : idem à l’angor instable.
  • Prolongée : plus de 20 minutes.
  • Ou survenant pour des efforts moindres ou cédant moins rapidement à l’arrêt de l’effort.
  • Examen souvent normal.

IDM (occlusion complète SCA ST+)
  • Douleur angineuse typique.
  • Au repos.
  • Prolongée (supérieur à 30 minutes).
  • Résiste à la prise de trinitrine.
  • Autres signes : sueurs, éructations, nausées, vomissements.
  • Examen normal sauf si complications.

Diagnostics différentiels les plus fréquents
  • Péricardite ;
  • EP ;
  • Dissection aortique ;
  • Pathologies abdominales : cholécystite, ulcère perforé, pancréatite aiguë ;
  • …



6.    Complications

Précoces
  • Troubles du rythme ou de la conduction cardiaque : bradycardie ou tachycardie.
  • Insuffisance cardiaque : œdème aigu du poumon (par nécrose d’une zone du cœur qui ne peut plus effectuer son travail) ou insuffisance cardiaque aiguë.
  • Choc cardiogénique : hypotension artérielle +++ (mortalité > 70%).
  • Arrêt cardiaque.

Tardives
  • Thrombus intracardiaque avec risque d’accident vasculaire cérébral.
  • Péricardite.
  • Troubles du rythme ou de conduction cardiaque.
  • Insuffisance cardiaque.



7.    Examens complémentaires

Électrocardiogramme
  • Angor : ECG intercritique (entre les douleurs) = normal.
  • Angor instable :
    • ECG 12 dérivations (standard) réalisé le plus tôt possible.
    • Doit être répété : au moins 6 heures plus tard et si récidive douloureuse.
    • Doit être comparé à un ECG antérieur si possible (recherche de modification).
    • Retrouve des modifications transitoires de la repolarisation.
  • IDM (occlusion complète SCA ST+) :
    • Sus-décalage du segment ST (onde de Pardee).
    • Parfois ECG avec dérivations droites et postérieures pour rechercher des anomalies du cœur droit et de sa face postérieure.

Autres examens
  • Épreuve d’effort et ECG d’effort : permet de déceler des troubles de repolarisation à l’effort (qu’on ne verrait pas sur un ECG de repos).
  • Scintigraphie myocardique de perfusion d’effort ou échocardiographie d’effort.
  • Coronarographie : à visée diagnostique (siège de la lésion ?) et thérapeutique (angioplastie au ballonnet et pose de stent)  injection de produit de contraste iodé dans une artère (radiale ++ ou fémorale) puis imagerie par rayon-X pour visualiser le réseau coronaire.
  • Dosage de la troponine : marqueur cardiaque de nécrose myocardique. Valeur diagnostique, pronostique (plus elle est élevée, plus le cœur souffre) et thérapeutique (conditionne l’indication de certains traitements).



8.    Traitement

Angor stable
  • Correction des facteurs de risque cardiovasculaires.
  • Traitement de la crise : arrêt de l’effort et Trinitrine par voie sublinguale.
  • Traitement de fond anti-ischémique :
    • Bêtabloquant : diminution de la fréquence cardiaque et donc de la consommation du cœur en oxygène.
    • Autres médicaments anti-ischémiques.
    • Antiagrégants plaquettaires : Aspirine ou Clopidogrel.
  • Revascularisation myocardique :
    • Par voie percutanée : angioplastie (ballonnet gonflé dans la coronaire pour la dilater et pose de stent : prothèse).
    • Par voie chirurgicale : pontage coronarien.


Angor instable ou IDM (micro-occlusion SCA non ST+)
  • Le but du traitement est d’éviter l’IDM (occlusion complète).
  • Appel du 15 +++
  • Hospitalisation en USI de cardiologie ou aux urgences (surveillance ECG).
  • Antiagrégants plaquettaires : Aspirine …
  • Anticoagulants : héparine, HBPM.
  • Anti-ischémiques : dérivés nitrés, bêtabloquants.
  • Coronarographie en urgence à visée diagnostique et thérapeutique.
  • Pour identifier la lésion coupable du SCA.
    • Stabiliser la plaque rompue et supprimer l’obstacle du flux sanguin.


IDM (occlusion complète SCA ST+)
  • Le but du traitement est de désobstruer l’artère occluse pour limiter l’étendue de la nécrose et l’insuffisance cardiaque secondaire.
  • Traitement symptomatique : douleur (nitrés, morphine), dyspnée (oxygène).
  • Aspirine en intraveineuse + Clopidogrel per os.
  • Anticoagulation : héparine ou HBPM.
  • Bêtabloquants.
  • Reperfusion myocardique en urgence.
    • Nécrose entre 20 minutes et 12 heures.
    • Reperfusion inutile au-delà de 12 heures.
    • Reperfusion plus utile si précoce (efficacité maximum si dans les 2 premières heures).
    • 2 méthodes : angioplastie percutanée (plus efficace), fibrinolyse (si précoce, plus efficace qu’une angioplastie tardive), angioplastie de sauvetage si échec de la fibrinolyse.
  • Choix selon le début de la douleur, le délai de réalisation d’une angioplastie (moins de 2 heures), la contre-indication ou non à une fibrinolyse (risque hémorragique +++).



9.    Prise en charge paramédicale
  • Repos stricte +++ : attention aux transferts, radio au lit du malade.
  • Pose de 2 voies veineuses périphériques : risque d’arrêt cardiaque ou de choc cardiogénique.
  • ECG per-critique +++ à répéter.
  • Test au Natispray (si douleur dans la poitrine, 2 bouffées + ECG).
  • Surveillance des constantes vitales et de la douleur  si récidive douloureuse, refaire un ECG.
  • Prise de la tension artérielle aux 4 membres.
  • Avoir le chariot d’urgence à portée de main.