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UE2.8 S3 - Processus obstructifs
09 L'asthme

UE2.8 S3 – Processus inflammatoires et infectieux

L’asthme de l’adulte

 

11/01/2012

 

 

 1.    Définitions

 

  • 1962 : « affection caractérisé par un rétrécissement généralisée des bronches »
  • 1992 : « Maladie inflammatoire chronique des voies aériennes dans laquelle de nombreuses cellules jouent un rôle dont les mastocytes et les éosinophiles. Chez les sujets prédisposés, cette inflammation entraine des symptômes associés à une importante mais variable obstruction des voies aériennes qui est souvent réversible soit spontanément soit sous traitement. »

 

 

 2.    Physiopathologie

 

  • Libération de cellules de l’inflammation qui vont arriver au niveau des parois de la bronche, et entrainer un œdème inflammatoire. Les fibres musculaires lissent se contractent, rétrécissant le diamètre de la bronche. Des bouchons de mucus vont se former + desquamation de cellules (épithéliales) à diamètre de la bronche extrêmement rétrécie.

 

 

 3.    Épidémiologie

 

  • 2000 morts par an en France (principalement les plus de 45 ans).
  • Prévalence en hausse en France depuis 20 ans.
  • Prévalence cumulée en France : 6 à 10%.
  • Étude CREDES (1998) : 5 millions de personnes ont souffert d’asthme dans leur vie, 3,5 millions atteints en 1998.
  • Prévalence : 5,8% dont la moitié souffre d’asthme persistant.

 

 

 4.    Diagnostic

 

  • Diagnostic évident :

o   Accès de dyspnée le plus souvent vespéro-nocturne, accompagnés de sibilances à prédominance expiratoire, améliorés par le traitement.

 

  • Diagnostic facilité par :

o   La variabilité du DEP (débit expiratoire de pointe : une expiration très forte et très rapide).

o   L’existence et la variabilité d’un trouble obstructif.

o   L’existence d’une HRB (hyper réactivité bronchique).

 

Diagnostic différentiel

  • Obstacle organique endoluminal : corps étranger, tumeur, compression intrinsèque médiastinale.
  • Obstacle fonctionnel : paralysie des abducteurs, trachéomalacie ++.
  • Obstacle bronchiolaire : IVG, infections.
  • NB : asthme à dyspnée continue ≠ BPCO spastique.

 

Diagnostic étiologique

 

Interrogatoire : asthme extrinsèque ou intrinsèque ?
  • Recherche d’un allergène :

o   Aéroporté : pneumallergène.

o   Alimentaire : trophallergène.

 

  • Facteur favorisant :

o   Médicaments : bêtabloquants, aspirine, AINS.

o   Colorants, conservateurs (sulfites).


Bilan fonctionnel

  • Diagnostic facile :

o   Pendant la crise : DEP, GDSg

o   En intercritique : EFR, courbe de DEP.

 

  • Diagnostic plus difficile : EFR

o   Obstruction ? réversible ou non sous bêta-2-mimétiques.

o   Présence d’une hyperréactivité bronchique non spécifique ?

o   Tests de provocation spécifiques.

 

  • Diagnostic de l’allergie bronchique :

o   Test cutané aux pneumallergènes.

o   Dosage des IgE spécifiques.

o   Test de provocation bronchique spécifique.

 

 

 5.    Traitement

 

Bronchodilatateurs

  • Action sur la fibre musculaire lisse.
  • Bêta-2-mimétiques classiques : Salbutanol, Formotérol, Pirbutérol, Terbutaline.

o   Administration PO, SC, inhalation.

o   Traitement ponctuel des crises.

  • Bêta-2-mimétiques de longue durée d’action : Salmétérol, Formotérol

o   PO, inhalation.

o   Traitement de fond.

  • Théophylline retard PO.

o   Index thérapeutique étroit.

o   De moins en moins utilisé.

  • Atropiniques.

o   Aérosols doseurs, solution pour nébulisation.

o   Effets limités dans l’asthme.

 

Anti-inflammatoires : traitement de fond

  • Glucocorticoïdes : les plus efficaces.

o   Inhalés : Béclométasone, Budésonide, Fluticasone. Peu d’effets secondaires : mycose buccale, voix rauque.

o   Per os : effets systémiques ++. Cures courtes, formes à action brève ++.

 

  • Cromones :

o   Cromoglycate, Nédrocromil.

o   Inhibition de l’activation mastocytaire par les IgE.

o   Moins efficace que les corticoïdes.

o   Ne sont plus commercialisés en France.

 

  • Antileucotriènes ;

o   Montelukast (per os, une prise par jour).

o   Intérêt dans l’asthme induit par l’effort, si bêta-2 mimétiques insuffisants.

 

Traitement de la crise au domicile

  • Bêta-2 mimétiques inhalés : poudre sèche ou avec une chambre d’inhalation, plusieurs prises possibles (2 à 3 bouffées répétées jusqu’à 20 bouffées).
  • Et/ou Terbutaline ou Salbutamol en sous-cutané (0,5 mg) + CS per os 0,5 mg/kg/j pendant 5 jours.
  • Si amélioration, pas d’hospitalisation.

 

Traitement de la crise aux urgences

  • Bêta-2 mimétiques en nébulisation, répétés +/- atropiniques DEP.
  • Oxygénothérapie.
  • +/- bêta-2 mimétiques en IV.
  • Traitement de la cause (infection).
  • CS per os

 

Objectifs du traitement de fonds

  • Minimum de symptômes chroniques (absence).
  • Crises rares.
  • Absence de consultations en urgence, de crise grave, d’hospitalisation.
  • Recours minimal aux Bêta-2 mimétiques.
  • Pas de limitation des activités.
  • Variation circadienne du DEP < 20%.
  • Effets secondaires du traitement à 0.

 

Traitement de l’asthme intermittent de l’adulte

  • Moins de 1 à 2 crises par semaines.
  • Moins de 2 crises nocturnes par mois.
  • Asymptomatique entre les crises.
  • VEMS ou DEP > 80% de la valeur maximale.
  • Variation du DEP < 20%.
  • Traitement : B-2 inhalés à courte durée d’action à la demande (moins de 3 fois par semaine).
  • Avant l’exercice ou l’exposition antigénique : B-2 inhalés ou Antileucotriènes.

 

Traitement de l’asthme persistant de l’adulte

  • Asthme persistant léger (stade 2)

o   Plus de 1 à 2 crises par semaine.

o   Gène dans les activités et la nuit.

o   Symptômes nocturnes > 2 fois par mois.

o   VEMS ou DEP > 80% de la valeur max.

o   Variation du DEP de 20 à 30%.

o   Traitement : corticoïdes inhalés < 500 µg/j +/- Antileucotriènes avant l’effort.

 

  • Asthme persistant modéré (stade 3)

o   Symptômes quotidiens, nocturnes > 1 fois par semaine.

o   Utilisation quotidienne de B-2 mimétiques.

o   Gène dans les activités et la nuit.

o   VEMS ou DEP 60 à 80% de la valeur max.

o   Variation du DEP > 30%.

o   Traitement : corticoïdes inhalés 200 à 1000 µg/j + B-2 inhalés de longue durée d’action.

 

  • Asthme persistant sévère (stade 4)

o   Symptômes quotidiens, nocturnes, fréquents.

o   Exacerbation fréquente.

o   Limitation des activités physiques.

o   VEMS ou DEP < 60%.

o   Variation du DEP > 30%.

o   Traitement : corticoïdes inhalés > 800 à 2000 µg/j. + B-2 inhalés de longue durée d’action +/- Théophylline retard, Antileucotriènes, CS oraux, B-2 oraux.

 

 

Prise en charge globale

  • Éviction des allergènes et irritants (arrêt du tabac).
  • Immunothérapie spécifique (acariens, pollens).
  • Éducation +++ des patients : autogestion et suivi.

 

  • Objectifs du suivi :

o   Évaluation du contrôle de l’asthme.

o   Évaluation de l’observance du traitement, adaptation du traitement de fond.

o   Évaluation des facteurs favorisants, mesures préventives à adapter.

o   EFR : au début de la prise en charge puis quand l’asthme est bien contrôlé, ou après modification du traitement ou asthme non contrôlé.

 

  • Objectifs de l’autogestion :

o   Savoir reconnaitre les prodromes des crises, identifier une gêne respiratoire, mesure régulière du DEP.

o   Savoir traiter une crise, adapter son traitement en cas de mauvais contrôle.

o   Identifier et gérer les facteurs déclenchants.

o   École de l’asthme pour adultes à Nantes : approche pluridisciplinaire (pneumologue, kinésithérapeute, psychologue), apprentissage de la gestion de la maladie.

 

 

 6.    Signes de gravité

  • Difficulté d’élocution, polypnée > 30/min, bradypnée < 8/min, utilisation des muscles respiratoires accessoires (muscle sterno-cléido-mastoïdien, balancement thoraco-abdominal).
  • Cyanose, FC > 130/min, silence auscultatoire, troubles de la conscience à arrêt respiratoire !!!

o   INTUBATION 

  • DEP < 150 L/min ou impossible.

 

 
7.    Conclusion

  • Maladie chronique : suivie et éducation +++
  • Maladie inflammatoire : corticothérapie inhalée.
  • Traitement de la crise : Bêta-2 mimétiques courte durée.

Date de création : 21/01/2012 @ 16:50
Dernière modification : 28/01/2012 @ 13:16
Catégorie : UE2.8 S3 - Processus obstructifs
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