COURS IFSI

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10 Lithiases rénales (UE2.8 S3 - Processus obstructifs)

UE2.8 S3 – Processus obstructifs

Lithiases rénales

 

19/01/2012

 

 

 1.    Rappels anatomiques

 

o   Dans l’abdomen, dans la cavité péritonéale (en arrière du tube digestif), sous les dernières côtes flottantes.

o   De part et d’autre de l’aorte et de la veine cave inférieure.

 

o   Bassinets : gauche + droit, collecteur des calices avant leur acheminement vers les uretères.

o   Uretères : gauche et droit, le long des psoas jusqu’à la vessie, s’abouchant à l’arrière de la vessie, creux.

o   Vessie (stockage) : unique, collectant les urines venant des reins droit et gauche, en arrière de la symphyse pubienne, dans le fond de la cavité pelvienne.

§  Rôle de stockage unique, pas de modification de la composition.

§   Muscle dans la vessie (detrusor) permettant l’élimination lors de la miction, couplée à l’ouverture du sphincter vésical.

o   Urètre : unique depuis la vessie jusqu’au méat. Couplé au système reproducteur chez l’homme (prostate, vésicules séminales).

 

 

 2.    Rappels physiologiques

 

o   Élimination des toxiques, issus du catabolisme (urée, ions H+)

o   Ajuster les concentrations en électrolytes : sodium, calcium, potassium, …

o   Ajuster le niveau d’hydratation de l’organisme afin de maintenir une volémie efficace.

 

o   La production d’érythropoïétine permettant la stimulation de globules rouges par la moelle osseuse.

o   Action du système rénine-angiotensine qui agit sur la pression artérielle via la vasoconstriction artériolaire.

 







3.    Lithogenèse

 

o   D’où pH en général acide.

o   Des concentrations variables de substances chimiques.

 

 

La cristallisation

 

L’agrégation des cristaux

 

La rétention des agglomérats de cristaux

 

La croissance des cristaux dans les voies urinaires




 4.    Colique néphrétique

 

Définitions

 

Ce qui n’est pas une colique néphrétique

 

Site de blocage possible

 

Épidémiologie

 

 

 5.    Clinique

 

Douleur

 

Autres signes

o   Que la lithiase bloque un rein unique ;

o   Que la lithiase bloque l’urètre ;

o   Soit que 2 lithiases bloquent simultanément les 2 voies urinaires.





6.    Examens paracliniques

 

Bandelette urinaire

Radiographie d’abdomen sans préparation


Urographie intraveineuse


Échographie réno-vésicale


Uroscanner

 

 



 

 7.    Traitements

 

Généralités

 

Traitement médical

o   Morphine, AINS.

o   Restriction hydrique.

 

o   Favorisée par la prise d’AINS pendant moins d’une semaine par action contre l’œdème bloquant la lithiase.

o   Hydratation abondante.

 

o   En connaissant sa nature, conseils de prévention secondaire.

 

o   Hyperalgique, calcul > 6 mm.

o   Fébrile, infection.

o   Anurique, rein unique, rein transplanté, lithiases bilatérales.

o   Femme enceinte.

o   Insuffisance rénale.

 

Traitement urologique

o   Principe : fragmentation des lithiases par des ondes de choc par voie externe non invasive.

o   Avantage : pas de chirurgie, sous sédation légère, 60-85% succès.

o   Inconvénients : coût, inefficace sur les grosses lithiases ou les lithiases basses, risque de lésions rénales, nouvelle migration de lithiase, parfois nécessité de sonde JJ, non possible pendant la grossesse ou chez les obèses.

 

o   Technique : remontée de l’endoscope par les voies urinaires à partir de l’urètre jusqu’à l’uretère, extraction des lithiases de faible volume par système de pince ou destruction par laser.

o   Avantages : évite la migration de nouvelles lithiases plus petites, moins coûteux, sédation légère.

o   Inconvénients : difficultés à retirer les grosses lithiases ou celles de l’uretère proximal, impossibilité en cas de malformations ou de sténoses anatomiques.

 

o   Technique : introduction du canal opérateur par voie pariétale, sorte d’endoscope rigide et court, directement dans le bassinet ou les calices, fragmentation puis aspiration.

o   Avantages : traite les grosses lithiases ou celles inaccessibles par l’endoscope rétrograde, fragmentation  in situ par US ou laser.

o   Inconvénients : ne traite pas les lithiases basses, hémorragies (5%), anesthésie générale.

o   Technique : par laparotomie.

o   Avantages : en cas d’échec des autres techniques en particulier les lithiases de l’uretère haut, correction simultanée d’une éventuelle malformation anatomique ou d’une sténose.

o   Inconvénients : anesthésie générale, coût, complications de toute laparotomie.

 

 

 
8.    Prévention des récidives

 

Conseils généraux

o   Facteurs de stase : reflux vésico-urétéral.

o   Les infections urinaires.

o   Facteurs d’excrétion urinaire augmentée comme l’hyperparathyroïdie, des maladies métaboliques génétiques.

 

Conseils diététiques

o   De la nature du calcul, d’où importance de le récupérer et de l’analyser.

o   Des résultats des analyses sanguines ou urinaires.

o   De la maladie métabolique sous-jacente éventuelle.

o   Oxalate.

o   Calcium.

o   Urate.