UE2.8 S3 – Processus obstructifs
Lithiases rénales
19/01/2012
1. Rappels anatomiques
- Deux reins : fabrication des urines à partir de la filtration passive et active du sang. Organes « pleins » tissulaires.
o Dans l’abdomen, dans la cavité péritonéale (en arrière du tube digestif), sous les dernières côtes flottantes.
o De part et d’autre de l’aorte et de la veine cave inférieure.
- Voies urinaires : conduits creux acheminant l’urine en vue de l’élimination de l’organisme :
o Bassinets : gauche + droit, collecteur des calices avant leur acheminement vers les uretères.
o Uretères : gauche et droit, le long des psoas jusqu’à la vessie, s’abouchant à l’arrière de la vessie, creux.
o Vessie (stockage) : unique, collectant les urines venant des reins droit et gauche, en arrière de la symphyse pubienne, dans le fond de la cavité pelvienne.
§ Rôle de stockage unique, pas de modification de la composition.
§ Muscle dans la vessie (detrusor) permettant l’élimination lors de la miction, couplée à l’ouverture du sphincter vésical.
o Urètre : unique depuis la vessie jusqu’au méat. Couplé au système reproducteur chez l’homme (prostate, vésicules séminales).
2. Rappels physiologiques
- 3 rôles principaux du rein :
o Élimination des toxiques, issus du catabolisme (urée, ions H+)
o Ajuster les concentrations en électrolytes : sodium, calcium, potassium, …
o Ajuster le niveau d’hydratation de l’organisme afin de maintenir une volémie efficace.
o La production d’érythropoïétine permettant la stimulation de globules rouges par la moelle osseuse.
o Action du système rénine-angiotensine qui agit sur la pression artérielle via la vasoconstriction artériolaire.
- Composition et volume d’urines va donc varier selon le mode de vie : activité physique, alimentation, boissons, …
- Adaptation très rapide à de nouvelles conditions assurant la stabilité de la composition du sang et de son volume dans l’organisme.
- Production en moyenne de 1 à 2,5 litres d’urines par jour.
- Un rein est composé de 0,8 à 1,5 millions de néphrons : unités productrices d’urines à partir du sang.
3. Lithogenèse
- Excrétion dans le bassinet par les calices d’eau en quantité variable, de substances chimiques en quantité variable.
o D’où pH en général acide.
o Des concentrations variables de substances chimiques.
- Lithogénèse : ensemble des processus conduisant à la formation d’un calcul dans les voies urinaires.
- Calcul : agglomération de cristaux liés par une matrice organique.
La cristallisation
- Formation de cristaux à partie de substances initialement dissoutes dans l’eau, donc ici les urines.
- Dépend essentiellement : de leur concentration (élimination augmentée par les reins, faible production d’eau par les reins), du pH urinaire.
- Apparition de microcristaux liés à la sursaturation d’une substance dissoute dans l’eau, par dépassement de son pouvoir de dissolution. Dans le cas des urines : oxalate de calcium, acide urique, phosphate de calcium, cystine.
L’agrégation des cristaux
- Association de microcristaux ensemble de nature différente : cristaux de calcium avec oxalate, …
- Rôle favorisant de cofacteurs favorisants ou inhibiteurs.
La rétention des agglomérats de cristaux
- Pour avoir le temps de s’agglomérer, les cristaux ont besoin de temps.
- Nécessité d’une zone de stagnation des urines : donc pas en intrarénal, mais dans les bassinets et la vessie.
- Du fait de leur forme ou de leur taille, excrétion par le néphron de cristaux qui vont s’ancrer dans un repli muqueux des calices, du bassinet, de la vessie.
La croissance des cristaux dans les voies urinaires
- Elle se fait de façon intermittente au gré des épisodes de sursaturation avec excrétion intermittente de cristaux par les néphrons.
- Plus les urines dont sursaturées et plus les calculs vont être générés et croître.
- Taille parfois importante.
- Élimination parfois spontanée de calculs de taille variable, dont le passage dans les voies urinaires va être plus ou moins symptomatique.
4. Colique néphrétique
Définitions
- Douleur liée à l’obstruction brutale d’une lithiase urinaire dans les voies urinaires, après son déplacement.
- Par l’obstacle à l’écoulement des urines et la mise sous tension brutale des voies urinaires.
Ce qui n’est pas une colique néphrétique
- Douleur identique lors de l’obstruction par un caillot ou une tumeur, mais on ne parle pas de colique néphrétique.
- L’obstruction progressive entraine une dilation progressive de l’arbre urinaire et n’est souvent pas douloureuse. Elle va par contre endommager le rein sus-jacent.
Site de blocage possible
- Le bassinet et les calices.
- L’uretère lui-même.
- L’abouchement de l’uretère dans la vessie en raison d’une valve anti-reflux.
- Le sphincter vésical et le début de l’urètre.
Épidémiologie
- 1 à 2% des admissions aux urgences.
- 5 à 10% de la population fera au moins une crise de colique néphrétique dans sa vie.
- 80% d’élimination spontanée.
- Risque de refaire un épisode de 30 à 50% dans les 5 ans.
5. Clinique
Douleur
- Aiguë.
- Intense, insupportable.
- Localisation évocatrice mais parfois trompeur selon la localisation de la lithiase.
- Sans position antalgique : néphrétique = frénétique.
- Douleur typique : suit la localisation de l’arbre urinaire : rein, uretère, vessie, organes génitaux externes.
Autres signes
- Nausées, vomissements.
- Hématurie macroscopique rare mais presque toujours microscopique d’où intérêt de la bandelette urinaire.
- Anurie rare, car il faut :
o Que la lithiase bloque un rein unique ;
o Que la lithiase bloque l’urètre ;
o Soit que 2 lithiases bloquent simultanément les 2 voies urinaires.
6. Examens paracliniques
Bandelette urinaire
- Recherche une hématurie microscopique, qui est un argument fort pour confirmer la colique néphrétique.
- Vérifie l’absence d’infection urinaire qui nécessiterait une hospitalisation.
Radiographie d’abdomen sans préparation
- Recherche une lithiase radio-opaque sur l’aire de projection du bassinet, des uretères et de la vessie.
- Mais certaines lithiases ne sont pas radio-opaques (urate, cystine).
Urographie intraveineuse
- Examen historique, ne se fait plus depuis l’uroscanner.
- Correspondait à des radiographies d’abdomen avec des clichés à différents temps suivant une injection intraveineuse d’iode, radio-opaque, d’où une opacification des voies urinaires en phase tardive.
Échographie réno-vésicale
- Bon examen dans la colique néphrétique non compliquée.
- Peut mettre en évidence directement la lithiase si > 5mm.
- Aspect dilaté ou non des voies urinaires et le niveau de blocage.
Uroscanner
- Scanner avec injection d’iode avec acquisition des images à un temps tardif où l’iode est excrété dans les urines.
- Meilleur examen pour les coliques néphrétiques compliquées.
- Visualise toutes les lithiases, apprécie la dilatation des voies urinaires, les malformations rénales éventuelles.
- Permet la mesure de la taille de la lithiase et apprécie les chances d’expulsions spontanées ou non.
7. Traitements
Généralités
- Évacuation spontanée dans 80% des cas sous traitement médical.
- 20% de prise en charge spécialisée par les urologues.
Traitement médical
o Morphine, AINS.
o Restriction hydrique.
- Puis aide à l’évacuation spontanée :
o Favorisée par la prise d’AINS pendant moins d’une semaine par action contre l’œdème bloquant la lithiase.
o Hydratation abondante.
- Récupération du calcul par tamisage des urines :
o En connaissant sa nature, conseils de prévention secondaire.
- Indications d’hospitalisation :
o Hyperalgique, calcul > 6 mm.
o Fébrile, infection.
o Anurique, rein unique, rein transplanté, lithiases bilatérales.
o Femme enceinte.
o Insuffisance rénale.
Traitement urologique
- Lithotritie extracorporelle :
o Principe : fragmentation des lithiases par des ondes de choc par voie externe non invasive.
o Avantage : pas de chirurgie, sous sédation légère, 60-85% succès.
o Inconvénients : coût, inefficace sur les grosses lithiases ou les lithiases basses, risque de lésions rénales, nouvelle migration de lithiase, parfois nécessité de sonde JJ, non possible pendant la grossesse ou chez les obèses.
o Technique : remontée de l’endoscope par les voies urinaires à partir de l’urètre jusqu’à l’uretère, extraction des lithiases de faible volume par système de pince ou destruction par laser.
o Avantages : évite la migration de nouvelles lithiases plus petites, moins coûteux, sédation légère.
o Inconvénients : difficultés à retirer les grosses lithiases ou celles de l’uretère proximal, impossibilité en cas de malformations ou de sténoses anatomiques.
- Néphrolithotomie percutanée :
o Technique : introduction du canal opérateur par voie pariétale, sorte d’endoscope rigide et court, directement dans le bassinet ou les calices, fragmentation puis aspiration.
o Avantages : traite les grosses lithiases ou celles inaccessibles par l’endoscope rétrograde, fragmentation in situ par US ou laser.
o Inconvénients : ne traite pas les lithiases basses, hémorragies (5%), anesthésie générale.
o Technique : par laparotomie.
o Avantages : en cas d’échec des autres techniques en particulier les lithiases de l’uretère haut, correction simultanée d’une éventuelle malformation anatomique ou d’une sténose.
o Inconvénients : anesthésie générale, coût, complications de toute laparotomie.
8. Prévention des récidives
Conseils généraux
- Hydratation régulière et abondante au cours de la journée : lutte contre la cristallisation.
- Arrêt des médicaments favorisants : ceux augmentant l’excrétion urinaire, …
- Recherche de maladies favorisantes (peu fréquentes) :
o Facteurs de stase : reflux vésico-urétéral.
o Les infections urinaires.
o Facteurs d’excrétion urinaire augmentée comme l’hyperparathyroïdie, des maladies métaboliques génétiques.
- Rôle génétique important sur lequel il n’existe pas de possibilité d’agir. Ne pas culpabiliser les patients.
Conseils diététiques
o De la nature du calcul, d’où importance de le récupérer et de l’analyser.
o Des résultats des analyses sanguines ou urinaires.
o De la maladie métabolique sous-jacente éventuelle.
- Conseils alimentaires ciblés :
o Oxalate.
o Calcium.
o Urate.