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UE2.8 S3 – Processus obstructifs
Thrombose veineuse profonde
Embolie pulmonaire
24/01/2012
1. Généralités
Maladie thromboembolique veineuse
Thrombose veineuse profonde = phlébite
Embolie pulmonaire
o Chez 50% des patients ayant une TVP proximale symptomatique, l’angioscanner met en évidence une embolie pulmonaire asymptomatique.
2. Facteurs prédisposants des maladies thromboemboliques veineuses
La MTEV = TVP et/ou EP · Résulte de l’interaction de nombreux facteurs de risque : o Biologiques / génétiques (thrombophilie). o Environnementaux (triade de Virchow). · Ces facteurs de risque vont constituer une prédisposition individuelle aux évènements thrombotiques (formation d’un caillot).
La MTEV est donc multifactorielle et son risque augmente par la combinaison de plusieurs facteurs de risque chez un même individu. |
La triade de Virchow = conditions de constitution d’une TVP et/ou EP
==> THROMBUS
Thrombophilie
o Déficit en protéines qui inhibent la coagulation (protéine C et S, antithrombine III).
o Mutations génétiques : facteur V de Leiden, gène de la prothrombine (facteur II).
o Chez les sujets jeunes (jusqu’à 60 ans).
o Premier épisode non expliqué de TVP ou EP.
o Chez les jeunes femmes (risque de fausses couches).
o En cas de récidive.
3. Physiopathologie
Thrombose veineuse profonde
o Si persistance des facteurs prédisposants.
Embolie pulmonaire
o Occlusion artérielle pulmonaire ;
o Augmentation des résistances artérielles pulmonaires ;
o Dilatation du ventricule droit en amont
o Baisse du débit cardiaque à insuffisance cardiaque ;
o Aggravées en cas de pathologie cardiaque (car pas de mécanisme compensateur possible).
· Conséquences respiratoires à Hypoxémie (baisse du taux d’oxygène dans le sang).
o Modification du rapport ventilation – perfusion (hypoperfusion artérielle pulmonaire).
o Baisse du débit cardiaque (baisse de l’oxygénation du cœur).
4. Clinique
Thrombose veineuse profonde
· Douleur (signe le plus fréquent, 60%) ; reproduite à la palpation du mollet, le long des trajets veineux.
· Œdème :
o Si occlusion veineuse (poplitée, fémorale, iliaque) avec gène au retour veineux.
o Ne prend pas le godet (dur, résistant).
o Avec augmentation de la température locale.
o Topographie : selon le siège de l’occlusion.
o Plegmatia coerulea : parfois œdème massif à compression de la circulation artérielle (ischémie avec cyanose, risque de gangrène et d’amputation).
Embolie pulmonaire
o Plus fréquente, irritation pleurale induite par des embolies distales.
o Douleur de localisations multiples.
o Brutale ou progressive sur plusieurs semaines.
o Suspecter une embolie pulmonaire devant une aggravation brutale d’une dyspnée déjà existante (insuffisant respiratoire ou cardiaque chronique).
C’est sur un faisceau d’arguments cliniques que l’on évoque l’embolie pulmonaire.
Y penser justifie de réaliser des examens complémentaires pour affirmer ou infirmer le diagnostic.
Il existe différents scores de probabilité diagnostique : score de Wells et score révisé de Genève. Une probabilité modérée ou forte justifie la réalisation d’examens complémentaires pour confirmer le diagnostic.
5. Diagnostics différentiels
Thrombose veineuse profonde
Embolie pulmonaire
6. Complications
Thrombose veineuse profonde
o Deux fois moins fréquente avec TVP distale que proximale.
o Sans traitement : TVP proximale récidive une fois sur deux dans les 3 mois.
o Insuffisance veineuse chronique liée à : obstruction résiduelle possible de la veine, altération des valves des veines, altération de la pompe musculaire du mollet.
o Survient dans les 2 ans après le TVP symptomatique.
o Risque diminué par une contention élastique pendant plus de 3 mois.
Embolie pulmonaire
Complications liées au traitement anticoagulant
7. Examens complémentaires
Thrombose veineuse profonde
Embolie pulmonaire
o Angioscanner thoracique :
§ Visualisation du réseau artériel pulmonaire.
§ Par injection de produit iodé par voie veineuse.
§ Recherche d’un thrombus.
o Scintigraphie pulmonaire de ventilation-perfusion :
§ Injection + inhalation d’un traceur radioactif.
§ Recherche d’une zone bien ventilée mais mal perfusée.
o Échocardiographie : retentissement de l’embolie pulmonaire sur le cœur (ventricule droit).
Thrombose veineuse profonde et embolie pulmonaire
o Intérêt si dosage négatif.
o Car très bonne valeur prédictive négative : forte probabilité qu’il n’y ait pas de MTEV si les D-Dimères sont négatifs.
o Attention, augmentation si : grossesse, infection, cancer, personne âgée de plus de 75 ans.
8. Traitement
C’est la même maladie donc le traitement est le même : anticoagulation.
Thrombose veineuse profonde
o Héparine initialement.
o Puis relais AVK (sauf cancer).
o Durée de 3 à 6 mois voire +.
Embolie pulmonaire
o En cas d’embolie pulmonaire massive.
o Favorise la dissolution du thrombus et améliore le débit cardiaque.
o Mais risque hémorragique.
Traitement préventif
o Enoxaparine (Lovenox*).
o Fondaparinux (Arixtra*).
o Héparine (Calciparine*).