UE2.11 S3 – Pharmacologie et thérapeutiques

Les psychotropes

 

25/01/2012

 

 

 1.    Introduction

 

 Définition

• Substances chimiques qui agissent sur le SNC, en y modifiant certains paramètres biochimiques (neurotransmetteurs), induisant des modifications di comportement, de l’émotivité, de l’anxiété, de l’affectivité, de la vigilance.

 

Classification

• Les psychodysleptiques : perturbation de l’activité du SNC (hallucinogènes, stupéfiants, alcool).
• Les psycholeptiques : ralentissent l’activité du SNC (hypnotiques, anxiolytiques, neuroleptiques).
• Les psychoanaleptiques : accélèrent l’activité du SNC (psychostimulants, antidépresseurs).
• Les psychoisoleptiques : régulent l’activité du SNC (thymorégulateurs).

 

 

 2.    Les psychodysleptiques

 

Ce sont des médicaments qui perturbent l’activité mentale en produisant des hallucinations recherchées par les toxicomanes (LSD).

 

 

 3.    Les psycholeptiques

 

Substances psychotropes considérées comme des sédatifs psychiques, qui ralentissent l’activité du système nerveux et ont une action dépressive de l’humeur.

 

 

• Substances capables d’induire et/ou de maintenir le sommeil.
• Modifient : durée totale du sommeil, durée d’endormissement, durée du sommeil paradoxal, délai d’apparition du sommeil paradoxal.

 

Les benzodiazépines : myorelaxant, anticonvulsivant, sédation, anxiolytique, amnésie antérograde.

• Produits disponibles :

o   Demi-vie longue > 24 heures : Nitrazépam (Mogadon*), Estazolam (Nuctalon*), Flunitrazepam (Rohypnol*).

o   Demi-vie intermédiaire : Loprazolam (Havlane*), Lormetazepam (Noctamide*), Temazepam (Normison*).

• Indications : anxiété aiguë, anxiété généralisée, insomnie, épilepsie, crise convulsive, prévention et traitement delirium tremens, sevrage alcoolique, contracture musculaire.
• Toxicité et surdosage : somnolence, coma calme hypotonique, dépression respiratoire.
• Antidote : Flumazénil (Anexate*).
• Risque de dépendance.
• Une molécule peut avoir deux indications différentes suivant la posologie et/ou l’heure de prise.

Les apparentés aux benzodiazépines

• Demi-vie courte < 8 heures : Zopiclone (Imovane*), Zolpidem (Stilnox*).

Les antihistaminiques

• Doxylamine (Donormyl*), Niaprazine (Nopron*), Alimémazine (Théralène*), Hydroxyzine (Atarax*), Lévomépromazine (Nozinan*), Chlorpromazine (Largactil*).
• Retrait du marché : Noctran*, Mépronizine*.

 

Modalités

• Posologie la plus faible efficace.
• Prescription aussi brève que possible : limitée à 4 semaines.
• Arrêt progressif. 

Populations

• Enfant : exceptionnel (Atarax*, Nopron*).
• Personnes âgées : posologie diminuée (demi-vie courte, Atarax*, Donormyl*).
• Femme enceinte : aussi bref que possible (Donormyl*, Stilnox*, Imovane*). Avant accouchement : signes d’imprégnation tels qu’une hypotonie axiale et des troubles de la succion. 

Effets indésirables

• Benzodiazépines : somnolence diurne, amnésie antérograde, hypotonie musculaire, réactions paradoxales (irritabilité, agressivité), accoutumance, dépendance (=> sevrage, arrêt).
• Apparentés aux benzodiazépines : idem, mais de moindre fréquence et de moindre intensité.
• Antihistaminiques : somnolence diurne, excitation paradoxale, effets atropiniques (sécheresse buccale, constipation, troubles de l’accommodation, mydriase, tachycardie, confusion, agitation, risque de rétention urinaire par obstacle urétroprostatique, risque de glaucome aigu). 

Stratégies thérapeutiques

• Règles hygiéno-diététiques
• Traitements étiologiques
• Traitements symptomatiques

 

 

 

• Anxiété : sentiment pénible d’attente, de peur sans objet. N’est pathologique que si répétitif, invalidant.

o   Manifestations physiques : raideur musculaire, douleurs dans la poitrine, sensation d’étouffement.

o   Manifestations psychiques : tension, inquiétude, irritabilité, insomnie, sentiment pénible d’attente.

• 20% de la population française en consomment.

 

Benzodiazépines

• Demi-vie courte < 8 heures : Clotiazepam (Veratran*), Oxazepam (Seresta*).
• Demi-vie intermédiaire : Alprazolam (Xanax*), Lorazépam (Temesta*), Bromazépam (Lexomil*).
• Demi-vie longue > 24 heures : Diazepam (Valium*), Clobazam (Urbanyl*), Prazepam (Lysanxia*), Nordazepam (Nordaz*), Loflazepate d’éthyle (Victan*), Clorazepate dipotassique (Tranxène*).

 

Autres

• Buspirone (Buspar*)
• Etifoxine (Strésam*)
• Captodiame (Covatine*)
• Hydroxyzine (Atarax*)

 

Retrait du marché : Méprobamate (Equanil*)

 

Modalités

• Posologie la plus faible efficace.
• Prescription aussi brève que possible (limitée à 12 semaines).
• Arrêt progressif. 

Populations

• Enfant : ponctuel dans certains syndromes (phobie scolaire, angoisse de séparation, crises de colère, conduites agressives).
• Personne âgée : posologie diminuée (Séresta*).
• Femme enceinte : aussi brève que possible (Séresta*, Atarax*). Avant accouchement : id.

Effets indésirables

• Benzodiazépines : id.
• Buspar*, Strésam*, Covatine* : rares.
• Atarax* : id.

 

 

 

Les neuroleptiques se caractérisent par leurs propriétés réductrices des troubles psychotiques (accès maniaque, mélancolie, schizophrénie) ainsi que par leur action sur les fonctions psychomotrices. Ils agissent au niveau de la transmission dopaminergique.

Également appelés antipsychotiques.

Triade thérapeutique qui varie selon les molécules : action sédative, action antiproductive, action désinhibitrice.

 

Différentes catégories

• Les neuroleptiques sédatifs : ils agissent sur l’angoisse, l’agitation psychomotrice et sur les troubles du sommeil.

o   Lévomépromazine (Nozinan*), Cyamémazine (Tercian*), Pipampérone (Dipipéron*), Chlorpromazine (Largactil*), Alimémazine (Théralène*), Propériciazine (Neuleptil*), Tiapride (Tiapridal*).

• Les neuroleptiques polyvalents : activité en fonction de la dose, désinhibitrice (faible posologie), antiproductive ou sédative (forte posologie).

o   Pipothiazine (Piportil*), Zuclopenthixol (Clopixol*), Flupentixol (Fluanxol*), Amisulpride (Solian*), Halopéridol (Haldol*), Sulpiride (Dogmatil*), Loxapine (Loxapac*), Clozapine (Leponex*).

• Les neuroleptiques désinhibiteurs : agissent sur les symptômes psychotiques comme les idées délirantes ou les hallucinations.

o   Fluphénazine (Moditen*), Pimozide (Orap*).

• Les neuroleptiques atypiques : il s’agit des neuroleptiques les plus récents et qui auraient moins d’effets secondaires.

o   Aripiprazole (Abilify*), Clozapine (Leponex*), Rispéridone (Risperdal*), Olanzapine (Zyprexa*).

 

• Les neuroleptiques cachés : antiémétiques et stimulants de la motricité gastro-intestinale.

o   Dompéridone (Motilium*), Métoclopramide (Primpéran*), Métopimazine (Vogalène*), Alizapide (Plitican*).

 

• Les neuroleptiques retard :   

o   Halopéridol (Haldol Décanoas*), Flupentixol (Fluanxol* LP), Zuclopenthixol (Clopixol* à action prolongée), Olanzapine (Zypadhera*), Rispéridone (Risperdal Consta* LP), Fluphénazine (Modécate*), Penfluridol (Semap*).

 

Effets indésirables + correcteurs (= prise en charge)

• Neurologiques extrapyramidaux : syndrome parkinsonien (akinésie, hypertonie et tremblement), dyskinésie aiguë ou tardive, syndrome hyperkinétique.

o   Anticholinergiques : Akineton*, Parkinane*, Leptieur*

 

• Cardiovasculaires : HTO, tachycardie.

o   Se lever doucement, Heptamyl*.

 

• Anticholinergiques : sécheresse buccale, constipation, troubles urinaires, etc.

o   Hygiène buccale, mastication, sialagogue (Sulfarlem*, Artisial*), activité physique, fibres et bonne hydratation (pour la constipation).

 

• Psychiques : somnolence, indifférence psychomotrice.

o   Stimulation, activités.

 

• Endocriniens : troubles sexuels, prise de poids, diabète, dyslipidémie.

o   Mesures hygiéno-diététiques, médicaments de l’insuffisance érectile.

 

• Cutanés : allergie, photosensibilisation.

o   Écran total.

 

• Hématologiques : leucopénie, agranulocytose.

• Particularité de la Clozapine : NFS tous les 7 jours pendant les 18 premières semaines, puis tous les mois. Carnet de suivi.

• Syndrome malin : il s’agit d’une urgence vitale qui se caractérise par une hyperthermie inexpliquée, des sueurs, une polypnée, une pâleur et des troubles de la conscience, pouvant aller jusqu’au coma.

o   Arrêt du traitement, signalement à la pharmacovigilance.

 

Indications

• Psychose aiguë : bouffées délirantes, accès maniaque, delirium tremens.
• Psychose chronique : schizophrénie, troubles bipolaires en association avec traitement thymorégulateur (Zyprexa*, Abilify*), troubles psychotiques de l’Alzheimer et du Parkinson (Zyprexa*, Risperdal*, Leponex*).
• Troubles du comportement de l’enfant : Melleril*, Neuleptil*, Nozinan*, Tercian*, Tiapridal*.
• Épisode dépressif majeur (Nozinan*, Tercian*).
• Anxiété : si échec des thérapeutiques habituelles (Haldol*).
• Vomissements lors des traitements post-radiothérapie (Haldol*).
• Agitation et agressivité : éthylisme et sujet âgé (Tiapridal*).
• Algies intenses et rebelles, chorées, Gilles de la Tourette (Tiapridal*).

 

 

 4.    Les psychoanaleptiques

Ce sont des stimulants de l’activité mentale soit en augmentant la vigilance, soit en excitant l’activité intellectuelle ou la tension émotionnelle.

 

 

Ils stimulent l’activité mentale et pallient aux symptômes de la dépression comme la tristesse, la perte de l’élan vital, les insomnies, le ralentissement psychomoteur, l’anorexie.

 

Produits disponibles

• Antidépresseurs tricycliques :

o   Psychotoniques : Imipramine (Tofranil*)

o   Sédatifs : Amitriptyline (Laroxyl*, Elavil*), Doxépine (Quitaxon*), Trimipramine (Surmontil*), Maprotiline (Ludiomil*).

o   Intermédiaire : Clomipramine (Anafranil*), Dosulépine (Prothiaden*).

• Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (IRS) :
  

o   Psychotoniques : Fluoxétine (Prozac*), Fluvoxamine (Floxyfral*), Milnacipran (Ixel*)

o   Intermédiaires : Paroxétine (Deroxat*), Sertraline (Zoloft*), Citalopram (Seropram*), Escitalopram (Seroplex*), Venlafaxine (Effexor*), Duloxétine (Cymbalta*).

• Inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO) :
  

o   Psychotoniques : Moclobémide (Moclamine*), Iproniazide (Marsilid*).

• Autres :

o   Sédatifs : Miansérine (Athymil*), Mirtazapine (Norset*).

o   Intermédiaires : Tianeptine (Stablon*), Agomélatine (Valdoxan*).

 

Effets indésirables

• Tricycliques : troubles de la vigilance, du sommeil, anticholinergiques, troubles cardiaques (hypotension artérielle, troubles de la conduction), prise de poids, troubles sexuels, abaissement du seuil épileptogène.
• IRS : pas de troubles atropinique, pas de cardiotoxicité, pas d’hypotension, digestif (nausées, vomissements, constipation, anorexie), hyponatrémie, syndrome sérotoninergique (sueurs, diarrhée, tremblements, agitation, confusion mentale, rigidité, secousses musculaires, tachycardie, température élevée).
• IRSNA (= IRS et de la noradrénaline) : id IRS (sauf hyponatrémie).
• Iproniazide : cardiovasculaire (hypo ou hypertension), constipation, sécheresse buccale, excitation, insomnie, sueurs, vertiges.
• Moclobémide : rare (insomnie, nausées, céphalées, vertiges).
• Mirtazapine : prise de poids, sédation, agranulocytose, pas d’effet cardiotoxique, faible effet atropinique.
• Tianeptine : rare.
• Miansérine : agranulocytose.

 

• Pour tous les antidépresseurs :

o   Effet thérapeutique non immédiat, la lever de l’inhibition motrice est plus précoce que l’inversion d’humeur. Attention au risque suicidaire chez un dépressif en début de traitement.

o   Recommandations : l’efficacité ne peut être évaluée qu’au bout de 3 semaines, durée de traitement de plusieurs mois pour prévenir le risque de rechute, arrêt par diminution progressive des posologies.

 

Indications

• Traitement de la dépression unipolaire endogène ++++.
• Troubles obsessionnels compulsifs.
• Prévention des attaques de panique.
• Troubles alimentaires.
• Anxiété généralisée évoluant depuis au moins 6 mois.
• Énurésie de l’enfant.
• Indications non psychiatriques : névralgies faciales ou post-zostériennes, douleurs rebelles, douleurs neuropathiques du diabétique.

 

 

 

Il s’agissait initialement des amphétamines qui stimulent la vigilance et l’activité intellectuelle, et qui diminuent la sensation de fatigue. À l’origine, ils étaient prescrits aux personnes atteintes de crises d’épilepsie afin de combattre les effets des barbituriques. De nos jours, il subsiste un dérivé amphétaminique et deux produits no amphétaminiques.

 

Amphétaminiques        : Méthylphénidate (Ritaline*, Concerta* LP)

• Mécanismes d’action : augmente la concentration en monoamine dans la fente synaptique.
• Indications :

o   Narcolepsie

o   Troubles déficitaires de l’attention avec hyperactivité chez l’enfant de plus de 6 ans.

• Modalités de prescription :

o   Réservé aux spécialistes en neurologie, psychiatrie, pédiatrie, centre du sommeil.

o   Ordonnance sécurisée.

• Effets indésirables :

o    Nervosité, insomnie, céphalées, dyskinésie, vertiges.

o   Surveiller tension artérielle.

 

Non amphétaminique      : Modafinil (Modiodal*), Adrafinil (Olmifon*)

• Indications :

o   Modafinil : narcolepsie, hypersomnie idiopathique, somnolence diurne due à un syndrome d’apnée du sommeil.

o   Adrafinil : troubles de la vigilance et de l’attention, ralentissement idéo-moteur chez les sujets âgés.

• Effets indésirables : céphalées, nausées, diarrhée, dyskinésie bucco-faciale.

 

 

 5.   Les thymorégulateurs

= Normo thymiques. Ils sont utilisés contre les accès maniaques et dépressifs des PMD (trouble bipolaire) essentiellement. Ils ont pour but de réguler l’humeur.

 

Principaux thymorégulateurs

• Lithium (Téralithe*)

o   Médicament à marge thérapeutique étroite donc dosage (à jeun 12 heures après la dernière prise) sanguin régulièrement (hebdomadaire, puis tous les 2 à 6 mois).

o   Élimination rénale en compétition avec le sodium : attention avec tous les paramètres médicamenteux (diurétiques, AINS) ou cliniques (insuffisance rénale, régime hyposodé) modifiant la natrémie.

o   Surveillance stricte thyroïdienne.

o   Effets indésirables : tremblement digital fin, trouble mnésique, baisse de la libido, prise de poids, polyurie, polydipsie, chute de cheveux, acné.

• Divalproate de sodium (Dépakote*)

o   Effets indésirables : sédation, hypotonie, confusion, prise de poids avec œdème, tremblement d’attitude, céphalées.

• Valpromide (Dépamide*)

o   Effets indésirables : tremblement digital, prise de poids, hépatite grave, thrombopénie, rash, syndrome parkinsonien.

• Carbamazépine (Tegretol*)

o   Effets indésirables : tremblement digital, anémie, leucopénie, alopécie, hyponatrémie, rash.

• AMM dans le traitement curatif de l’accès maniaque : Risperdone (Risperdal*)
• AMM dans le traitement préventif et curatif de l’accès maniaque : Olanzapine (Zyprexa*), Aripiprazole (Abilify*).