UE4.4 S4 – Thérapeutiques et contribution au diagnostic médical Transfusion sanguine, don du sang, produits sanguins   7/02/2012

 

 

 

1.     Présentation de l’Établissement Français du sang

 

• L’EFS a été créé le 1 janvier 2000 en application de la loi du 1^er juillet 1998 (relative au renforcement de la veille sanitaire et du contrôle de la sécurité sanitaire des produits destinés à l’homme).

 

• Il est l’opérateur unique de la transfusion sanguine en France : monopole des activités de collecte, de préparation, de qualification et de distribution des produits sanguins labiles aux établissements de soins. C’est un établissement public placé sous la tutelle du ministère de la santé.

 

• Il est présent sur tout le territoire français :

o   Un siège national qui regroupe les services centraux.

o   17 établissements de transfusion sanguine (ETS) régionaux : 14 en métropole et 3 dans les DOM (Guadeloupe – Guyane, Martinique, Réunion).

 

 

2.     Les missions de l’EFS

 

• Garantir la satisfaction des besoins en produits sanguins en France :

o   Autosuffisance nationale (entre régions, les établissements sont solidaires).

o   De ce fait, il lui incombe de mettre en œuvre un système d’approvisionnement en produits sanguins performant.

 

• Assurer la sécurité et la qualité transfusionnelle :

o   Cadre réglementaire : directive européenne, bonnes pratiques transfusionnelles.

• Dans le cadre du réseau d’Hémovigilance, assurer la transmission :

o   Des données de sécurité sanitaire des PSL à l’AFSSaPS.

o   Des données épidémiologiques à l’InVS.

 

• Favoriser l’enseignement en transfusion.

 

• Développer la recherche en transfusion en partenariat avec divers instituts (CNRGS, INSERM, universités, InVS, etc).

 

• Mener des missions de coopération internationales.
  

 

Approvisionnement en produits sanguins labiles (PSL)

• Impératifs :

o   Adaptation des prélèvements de sang aux besoins des malades.

o   Limitation de la péremption.

 

• Moyens :

o   Promotion du don : communications à destination des donneurs et des associations de donneurs de sang bénévoles.

o   Planification des prélèvements en collectes mobiles et en sites fixes (prévisions pour une période généralement annuelle).

o   Adaptation à court terme des prélèvements en fonction de l’évolution des besoins, des prélèvements réalisés et des réserves en PSL.

 

Contrat d’objectifs et de performance

Feuille de route 2011 – 2015 (projet « horizon 2015 ») signée par le ministre de la santé et le Président de l’EFS le 2 septembre 2010.

·         4 orientations stratégiques :

o   Autosuffisance nationale : PSL et plasma à fractionner.

o   Sécurité sanitaire de haut niveau : confiance, excellence.

o   Amélioration du modèle managérial, industriel et économique, convergence, efficience.

o   Mobilisation de la recherche et optimisation du pilotage des activités annexes.

 

 

 

 

1.     Éthique du don

 

Les principes éthiques du don du sang

• Le don du sang en France est :

o   Volontaire : acte librement accompli, sans aucune contrainte.

o   Anonyme : seul l’EFS connait l’identité du donneur.

o   Bénévole : le don du sang ne peut être rémunéré sous quelque forme que ce soit.

• Le prix des opérations concernant le sang humain, son plasma et leurs dérivés, sont fixés par arrêté du ministre de la santé publique de façon à exclure tout profit.
• Exemples :

o   Un concentré de globules rouges : 186€ HT.

o   Un concentré de plaquettes d’aphérèse : 331€ HT.

o   Un mélange de concentré de plaquettes standard : 228€ HT.

o   Un plasma frais congelé viro atténué : 99€ HT.

 

Les chiffres clés des prélèvements (2009)

• 1 689 495 donneurs (4% de la population)
• Objectifs :

o   Chaque jour, 9 500 dons nécessaires pour répondre aux besoins des malades.

o   Stock national de 100 000 poches.

• 828 000 litres de plasma matière première fournis au LFB pour la fabrication des médicaments dérivés du sang.

 

2.     Les différents types de prélèvements

 

• Prélèvement du sang total.
• Aphérèse : le sang est prélevé et séparé en ses différents constituants. Un des constituants est collecté tandis que les autres sont restitués au donneur.

o   Aphérèse simple : un seul constituant.

§  Cellules : plaquettes (CPA), globules rouges (CGRA), granuleux (CGA).

§  Plasma.

o   Aphérèse combinée : plusieurs constituants.

§  Plaquettes + plasma.

§  Plaquettes + globules rouges.

§  Etc.

 

 

 

3.     Les lieux de collecte

 

• Les collectes mobiles : 40 000 collectes mobiles organisées par an en France (90% des prélèvements de sang total).

EFS PL : 1600 collectes mobiles organisées en collaboration avec les associations de donneurs de sang bénévoles.

o   Communes.

o   Entreprises.

o   Établissements d’enseignement.

 

• Les sites fixes : 155 sites fixes en France.

o   Pour l’EFS PL : 6 sites fixes (Nantes, St Nazaire, La Roche sur Yon, Angers, Laval, Le Mans).

o   Dons de sang total et d’aphérèses (sur rendez-vous).

 

 

4.     Le déroulement du don du sang

 

Étape 1 : Accueil des donneurs et inscription

• Accueil, vérification de l’identité du donneur.
• Mise à jour de son dossier.
• Remise du questionnaire pré-don, et des documents d’information.

 

Étape 2 : Remplissage du questionnaire pré-don

Étape 3 : Entretien médical

• Couvert par le secret médical.
• Une relation de confiance doit s’établir entre le donneur et le médecin : essentiel pour garantir la plus grande sécurité possible au donneur et au malade.
• Conduit à l’autorisation au don ou à l’ajournement du candidat au don.
• Signature conjointe de la fiche de prélèvement par le médecin et le candidat au don.

 

 

 

Étape 4 : Le prélèvement

• Installation :

o   Assurer le confort du donneur.

o   Contrôler l’identité.

o   S’assurer de la réalisation de l’entretien médical.

 

• Prélèvement :

o   Effectué avec du matériel à usage unique (poche contenant un anticoagulant).

o   L’infirmière prélève aussi des tubes de sang à partir desquels seront réalisés des analyses biologiques.

o   Surveillance.

 

 

 

Étape 5 : Collation après le don

• Une collation est offerte au donneur avant de quitter le lieu de collecte.
• Permet la rencontre avec les membres des associations de donneurs.
• Permet d’assurer une surveillance du donneur dans les minutes qui suivent le prélèvement (risque de malaise).

 

Les informations post-don

• Si le donneur :

o   A oublié de signaler une information lors de l’entretien médical pré-don.

o   Et/ou souhaite modifier une information donné lors du don.

o   Et/ou présente des signes d’infection dans les 15 jours qui suivent le don : il doit prévenir l’EFS sans attendre.

• Mesures de sécurité prises :

o   Blocage immédiat des produits issus du don, suivi de la destruction ou de la remise en circulation des produits si le risque est écarté.

o   Information du prescripteur si le produit a déjà té transfusé.

 

 

5.     Cas particulier : le prélèvement du sang autologue en vue d’une transfusion autologue programmée

 

• Population concernée : patient devant subir une intervention chirurgicale potentiellement hémorragique (essentiellement chirurgie orthopédique).
• Prélèvement de sang autologue : début acte thérapeutique chez le patient.
• Prélèvement de sang total ou de globules rouges (érythraphérèse) réalisé avant l’intervention en l’absence de contre-indication médicale.
• Particularités :

o   Circuits séparés du prélèvement (centre de santé médical) à la distribution (produits sanguins réservés exclusivement au patient).

o   Étiquetage différent des produits.

o   Niveau de péremption très élevé : environ 30% des produits ne sont pas utilisés.

 

 

 

 

 

1.     Introduction

 

• L’ensemble des prélèvements réalisés quotidiennement (en collecte mobile ou sur site fixe) est livré par navette au plateau technique de préparation des produits sanguins labiles (PSL).
• Les tubes de sang prélevés systématiquement à l’occasion de chaque don sont eux dirigés vers le laboratoire de qualification biologique du don.

 

 

2.     La qualification biologique du don

 

Objectifs

• Effectuer des analyses biologiques à partir des échantillons de sang réalisés à l’occasion de chaque don afin :

o   D’assurer la sécurité vis-à-vis des risques liés :

§  À l’incompatibilité immuno-hématologique.

§  Aux maladies transmissibles par le sang.

o   De participer à l’information du donneur lorsque des anomalies ou des particularités sont mises en évidence à l’occasion de ces analyses.

o   De participer, au moyen des résultats biologiques recueillis, à des missions de santé publique (informations transmises à l’InVS).

 

Analyses biologiques réalisées à l’occasion de chaque don

• Analyses immuno-hématologiques :

o   Groupage sanguin ABO Rh.

o   Recherche des anticorps anti-érythrocytaires pouvant avoir une incidence clinique transfusionnelle.

o   Détection des anticorps anti-A et anti-B immuns.

o   Numération sanguine : Hb, VGM, leucocytes, plaquettes.

 

• Analyses permettant le dépistage des maladies transmissibles :

o   Dépistage sérologique de la syphilis.

o   Antigène anti-HBs, ADN vir            al.

o   Anticorps anti-VIH1 et anti-VIH2, ARN viral.

o   Anticorps anti-HBc.

o   Anticorps anti-VHC, ARN viral.

o   Anticorps anti-HTLV.

o   Anticorps antipaludéens.

 

3.     La préparation des PSL

 

 

Caractéristiques	Produit sanguin labile (PSL)	Médicaments dérivés du sang (MDS)
Provenance (matière première)	Sang total, aphérèse de : ×          Donneurs sains (PSL homologues) ×          Patients (PSL autologues)	Plasma (ST ou plasmaphérèse) de donneurs sains Prélèvements réalisés par l’EFS ou approvisionnement à l’étranger
Préparateur	EFS	Laboratoire de fractionnement et de biotechnologies (LFB)
Produit fini	CGR et CTA issu d’un seul donneur MCP : mélange de 4 à 6 dons Plasma : PVA-SD (pool de 100 dons) PVA-BM ou PVA-IA issu d’un seul donneur.	Par lots : un produit = plusieurs milliers de donneurs.
Conservation	Courte	Longue (2 à 5 ans)
Délivrance	EFS (et dépôt de délivrance nominative)	Pharmacie des établissements de santé (statut de médicament)

 

La préparation des PSL à partir du sang total

• Le sang total n’est jamais utilisé directement en transfusion sanguine.
• Il est toujours fractionné en deux principaux composants : un concentré de globules rouges (CGR) et un plasma.
• Une troisième fraction peut être ou non extraite : la couche leuco-plaquettaire (CLP) servant à préparer des mélanges de concentrés plaquettaires.

 

Contrôle de conformité et étiquetage des produits

• Le numéro de don et les informations figurant sur l’étiquette sont essentielles pour :

o   La sécurité transfusionnelle.

o   La traçabilité des transfusions chez un malade (historique transfusionnel).

o   Les enquêtes transfusionnelles en cas d’anomalie ou d’incident.

 

4.     Les différents produits sanguins labiles

Concentré de globules rouges déleucocyté issu de sang total

• Volume en ml ≤ 300 ml (+ solution de conservation).
• Contrôle statistique (CQ par échantillonnage).

o   Contenu minimal en hémoglobine : 40g.

o   Hématocrite : 50-70%.

o   Contenu maximal en leucocytes (globules blancs) résiduels : 1 x 10⁶ par unité.

o   Contrôle de l’hémolyse à la fin de la durée de conservation < 0,8%.

• Conservation 42 jours, entre 2 et 6°C.

 

Concentré de plaquettes d’aphérèse déleucocyté

• Issu d’un seul donneur.
• Plaquettes en suspension dans du plasma ou dans une solution de conservation.
• Inspection visuelle : liquide moiré sans signe d’hémolyse, tournoiement.
• Volume compris entre 200 et 650 ml.
• Contenu minimal en plaquettes : 2 x 10¹¹.
• Contrôles statistiques :

o   Contenu maximal en leucocytes résiduels : 1 x 10⁶ par poche.

o   pH : 6,4 – 7,4 à la fin de la durée de conservation.

• Conservation 5 jours, entre 20 et 24°C sous agitation.

 

Mélange de concentrés de plaquettes standard déleucocyté

• Production :

o   Mélange de couches leuco-plaquettaires issues de 4 à 6 poches de sang total (maximum 12 poches) de même groupe sanguin ABO.

o   ± Ajout d’une solution de conservation.

o   Séparation et déleucocytation.

• Caractéristiques :

o   Inspection visuelle : liquide moiré sans signe d’hémolyse, tournoiement.

o   Volume ≥ 80ml.

o   Contenu minimal en plaquettes : 1 x 10¹¹.

o   Contrôles statistiques :

§  Contenu maximal en leucocytes résiduels : 1 x 10⁶ par poche.

§  pH : 6,4 – 7,4 à la fin de la durée de conservation.

• Conservation 5 jours, entre 20 et 24°C sous agitation.

 

Plasma frais congelé viro-atténué par solvant-détergents déleucocyté

• Production (EFS de Bordeaux) :

o   À partir de pools : environ 100 plasma d’aphérèse.

o   Incubation avec solvant-détergent : détruit les virus enveloppés (HIV, HBV, HCV).

o   Élimination solvant-détergent : absorption, chromatographie.

o   Filtration.

o   Répartition en poches de 200ml et congélation.

• Caractéristiques :

o   Volume : 200ml.

o   Contenu maximal en leucocytes résiduels : 1 x 10⁴ par litre.

o   Conservation 1 an, à -25°C.

 

Plasma frais congelé viro-atténué par Amotosalen

• Production :

o   À partir de plasma d’aphérèse (unitaire).

o   Addition de l’Amotosalen puis illumination (UVA) : détruit les virus enveloppés et nus en partie.

o   Réduction de l’Amotosalen.

o   Congélation dans les 8 heures.

• Caractéristiques :

o   Volume : 200ml.

o   Contenu maximal en leucocytes résiduels : 1 x 10⁴ par litre.

o   Conservation 1 an, à -25°C.

 

Plasma frais congelé sécurisé

• Production :

o   À partir de plasma d’aphérèse (unitaire) 750ml (sans compter la solution anticoagulante et de conservation.

o   Mise en quarantaine durant minimum 60 jours.

o   Division en triplette (200ml x 3) le plus souvent.

o   Libéré pour une mise en stock de distribution après vérification tests réglementaires lors d’un nouveau don.

o   Congélation dans les 8 heures.

• Caractéristiques : volume compris entre 150 et 200ml.

 

Caractéristiques particulières à certains PSL

• Les PSL cellulaires (concentrés de globules rouges et plaquettes) peuvent posséder certaines caractéristiques intrinsèques = QUALIFICATION.

o   La sélection de CGR phénotypés consiste à choisir des CGR dont le phénotype correspond à celui du receveur : ne pas apporter d’antigène absent chez le receveur. Systématiquement pour le système Rhésus et KEL chez les femmes avant la ménopause, il peut être aussi étendu à d’autres antigènes chez les patients ayant des anticorps irréguliers.

o   Les CGR comptabilisés sont des CGR délivrés après avoir réalisé au laboratoire une épreuve directe de compatibilité entre le sérum du receveur et les GR du donneur. Cette épreuve est obligatoire chez des patients ayant des anticorps irréguliers.

o   Les PSL CMV négatifs proviennent des donneurs dépourvus d’anticorps anti-CMV au moment du don. Ils sont utilisés chez les patients immunodéprimés pour prévenir une infection à CMV potentiellement mortelle.

 

• Ils peuvent être secondairement modifiés : TRANSFORMATION.

o   La déplasmatisation consiste à éliminer, par lavage, le plasma des CGR ou des concentrés plaquettaires. Elle est indiquée en cas d’allergie grave aux protéines du plasma.

o   L’irradiation des PSL a pour but d’inhiber la prolifération des lymphocytes T et donc de prévenir la réaction du greffon contre l’hôte. Elle doit être pratiquée en cas d’immunodépression majeure notamment chez les greffes de moelle osseuse, et chez les nouveaux nés prématurés.

o   La réduction de volume consiste à éliminer une partie du surnageant, après centrifugation. Elle permet d’obtenir des CGR dont l’hématocrite est supérieur à 70%. Elle est indiquée lorsque les apports hydriques doivent être limités (transfusion in utero).

o   La congélation (ou cryoconservation) permet de disposer de sang de groupe rare. Les CGR cryoconservés sont centralisés par la banque nationale de sang rare (BNSPR) à Paris.

 

 

5.     Les principaux médicaments dérivés du sang et leurs indications

 

 

PSL	Indications
CGR	Anémie Le seuil de transfusion dépend du contexte clinique : Hb < 7g/dl habituellement. Tenir compte : ×          Du degré de tolérance de l’anémie : vitesse d’apparition, aiguë ou chronique. ×          De la capacité d’adaptation du sujet : insuffisance cardiaque. Un CGR apporte 1 gramme d’Hb/dl (en dehors d’un syndrome hémorragique).
CPA / MCP	Thrombopénie ×          Curatif : traitement d’une hémorragie ×          Préventif : moins de 10 000 plaquettes par mm3, ou moins de 50 000 plaquettes par mm3 si gestes invasifs (chirurgie, ponctions). Un CPA apporte 20 000 plaquettes/mm3 pour un sujet de 70kg. Obligation d’indiquer le poids et la numération plaquettaire du jour.
Plasma	Déficit important en facteur de la coagulation et hémorragie (ou geste à risque hémorragique) ×          Hémorragie massive. ×          Coagulopathie de consommation (CIVD). ×          Déficit isolé en facteur de coagulation. 200ml PFC apportent 140 UI de facteur VIII, 8g d’albumine, 0,8g de fibrinogène.   Échange plasmatiques : purpura thrombopathique, thrombocytémique