Brefs rappels historiques

L’utilisation de l’isolement et de la contention mécanique comme maitrise des malades mentaux agités et violents existe depuis l’origine du traitement des maladies mentales.

Pinel prône la fin de la contention physique.

L’isolement dans un but non punitif y est préféré.

L’isolement à but thérapeutique est à la fois une pratique fréquente et l’objet d’incertitudes persistantes sur la pertinence et l’adéquation des conduites à tenir dans ce domaine.

 

Une pratique fréquente, une pratique à risque

On dénombre 1560 chambres d’isolement en France.

45% des services de psychiatrie ont déclarés en 2001 avoir eu un accident grave au cours des 10 dernières années.

 

La contention

Le terme contention est emprunté au latin classique :

• « contentio » : tension, effort, lutte, conflit, rivalité.
• « contenderre » : lutter.

La contention est une limitation de l’autonomie des mouvements corporels du patient, c’est en ce sens que l’isolement peut y être apparenté.

La contention physique dite passive se caractérise par l’utilisation de tous moyens, méthodes, matériels ou vêtements qui empêchent ou limitent les capacités de mobilisation volontaire de tout ou partie du corps dans le seul but d’obtenir de la sécurité pour une personne (âgée) qui présente un comportement estimé dangereux ou mal adapté. (Définition de l’ANAES)

 

L’isolement

Le mot isolement vient de l’italien « isolato », c’est un terme d’architecture qui signifie séparé comme une île, « isolato » vient du latin insula : île.

Selon le Littré, isoler : c’est rendre comme une île, séparé de tous côtés ; au sens figuré c’est ôter à quelqu’un ses relations.

Selon le Petit Robert, au sens figuré l’isolement se définit comme : se détacher d’un contexte.

Du verbe isoler se découle le terme isolation qui a le sens de protection. Isolation phonique, isolation sensorielle, etc.

 

 

La chambre d’isolement pourrait jouer 2 rôles :

• La chambre d’isolement, au sens propre, qui consisterait à mettre le sujet à l’écart des autres, du groupe, à l’éloigner de la société, le placer dans une sorte de rupture relationnelle.
• Un rôle d’isolation, sorte de protection contre toute stimulation sensorielle.

 

Le mot isolement peut également avoir le sens de rejet, d’exclusion.

D’un point de vue médical, on définit la chambre d’isolement comme « une pièce fermée à clé conçue pour contenir les pulsions auto ou hétéro destructrices de personnes souffrant de troubles mentaux hospitalisées en psychiatrie ».

Pour Palazzolo : « l’isolement est considéré par la majorité des auteurs comme étant le placement d’un patient dans une chambre fermée à clé, cette chambre étant exclusivement ou non destinée à cette utilisation, et au sein de laquelle le malade fait l’objet d’une surveillance et de soins particuliers de la part de l’équipe soignante. »

L’ANAES : « processus de soins complexe justifié par une situation clinique initiale se prolongeant jusqu’à l’obtention d’un résultat clinique. »

 

Cadre législatif

Article 7 de la DDHC de 1789 : « nul homme ne peut être accusé, arrêté, ni détenu que dans les cas déterminés par la loi et selon les formes qu’elle a prescrite. »
Principes généraux du droit français : non-discrimination, respect de la personne, de sa liberté, de sa vie privée, etc.
Loi n°2011-803 du 5 juillet 2011 relative aux droits et à la protection des personnes faisant l’objet de soins psychiatriques et aux modalités de leur prise en charge.
La circulaire n°48 du 19 juillet 1993 relative au rappel des principes relatifs à l’accueil et aux modalités de séjours des malades hospitalisés pour troubles mentaux.

 

Cadre législatif spécifique

Isolement et responsabilité infirmière :

• Article R4311-7 du CSP : « L'infirmier ou l'infirmière est habilité à pratiquer les actes suivants soit en application d'une prescription médicale qui, sauf urgence, est écrite, qualitative et quantitative, datée et signée, soit en application d'un protocole écrit, qualitatif et quantitatif, préalablement établi, daté et signé par un médecin : (…) ; 43° Mise en œuvre des engagements thérapeutiques qui associent le médecin, l'infirmier ou l'infirmière et le patient, et des protocoles d'isolement. »
• Article R4311-14 du CSP : « En l'absence d'un médecin, l'infirmier ou l'infirmière est habilité, après avoir reconnu une situation comme relevant de l'urgence ou de la détresse psychologique, à mettre en œuvre des protocoles de soins d'urgence, préalablement écrits, datés et signés par le médecin responsable. Dans ce cas, l'infirmier ou l'infirmière accomplit les actes conservatoires nécessaires jusqu'à l'intervention d'un médecin. Ces actes doivent obligatoirement faire l'objet de sa part d'un compte rendu écrit, daté, signé, remis au médecin et annexé au dossier du patient. (…) »
  

 

Cadre institutionnel

Il est le garant des bonnes pratiques en s’appuyant sur le cadre législatif. Il doit donner toute le dimension thérapeutique à la mesure d’isolement.

Chaque patient doit être reconnu comme personne et bénéficier d’un projet de soins individuel dans lequel s’inscrit la mesure d’isolement.

Il doit favoriser les échanges entre les professionnels dans le cadre d’un travail en équipe pluriprofessionnelle, réunion de synthèse, réunion clinique.

Il doit favoriser la circulation de la parole en réunion institutionnelle.

 

Cadre thérapeutique

Il doit permettre de protéger l’individu et/ou son environnement de sa dangerosité potentielle.

Il doit exercer une fonction protectrice de pare-excitation.

La fonction protectrice de pare-excitation est exercée par les parents à l’égard de leur enfant en filtrant et en tamisant les stimulations internes et externes qui pourraient affecter le psychisme du nouveau-né et de l’enfant dans son développement psycho-affectif.

Il doit exercer une fonction de contenance psychique.

 

Audit clinique de l’ANDEM

« Une nécessité pour certaines équipes soignantes d’améliorer leurs pratiques ».

L’isolement est une mesure thérapeutique relevant de la compétence et de la responsabilité médicale.

Il représente la définition et la mise en place d’un cadre thérapeutique dans lequel le rôle des soignants et des médecins, les procédures de surveillance et de soins ont plus d’importance que le cadre matériel lui-même.

Il baisse les stimulations liées à l’environnement, peut avoir un rôle protecteur.

Le terme « isolement » se justifie par rapport à la situation du patient vis-à-vis de lui-même et des autres hospitalisés, jamais et en aucun cas vis-à-vis de l’équipe soignante.

 

Toute mise en chambre d’isolement doit s’accompagner d’une chimiothérapie qui permette de réduire l’état d’excitation et d’angoisse qui ont motivé la mesure.

L’information du patient doit être claire et précise, quels que soient son état clinique et son statut administratif du point de vue de l’hospitalisation (loi du 4 mars 2002).

Le patient et sa famille comprendront qu’il s’agit d’une mesure thérapeutique si les soignants chargés de la mise en œuvre en sont eux-mêmes convaincus, et donc assez clairs quant à leurs contre-attitudes vis-à-vis du patient.

 

Le référentiel de bonnes pratiques

L’ANAES propose un référentiel dans lequel nous trouvons :

·         Deux variantes simplifiées du processus de l’isolement thérapeutique.

·         Les principales exigences et principaux risques des étapes du processus.

·         Les indications et contre-indications non somatiques.

·         Les contre-indications somatiques.

·         Les facteurs de risque.

Les indications

Critère C5 : le trouble présenté par le malade correspond aux indications de MCI et il n’y a pas d’utilisation à titre non thérapeutique.

 

Prévention d’une violence imminente du patient envers lui-même ou autrui alors que les autres moyens de contrôle ne sont ni efficaces, ou ni appropriés.

Prévention d’un risque de rupture thérapeutique alors que l’état de santé impose les soins.

Isolement intégré dans un programme thérapeutique

Isolement en vue d’une diminution des stimulations reçues.

Utilisation à la demande du patient.

 

Les contre-indications non somatiques

Utilisation de la chambre d’isolement à titre de punition.

État clinique ne nécessitant pas un isolement.

Utilisation uniquement pour réduire l’anxiété de l’équipe de soins ou pour son confort.

Utilisation uniquement liée au manque de personnel.

 

Les contre-indications somatiques

Critère C6 : les contre-indications somatiques de la MCI sont identifiées et notées.

 

Affection organique non stabilisée : insuffisance cardiaque, état infectieux, trouble de la thermorégulation, trouble métabolique, atteinte orthopédique, atteinte neurologique.

Le patient présente un risque lié à la prise de toxiques avant la MCI : prise de drogue, prise d’alcool, surdosage médicamenteux.

 

Les facteurs de risque

Critère C7 : les facteurs de risque éventuels sont repérés et un programme spécifique de surveillance et de prévention est mis en place.

 

Le patient présente un ou plusieurs des risques suivants : suicide, automutilation, confusion, lié au traitement, métabolique, température ambiante dans la chambre d’isolement inférieure à 19°C ou supérieure à 25°C, …

 

Un programme de surveillance et de prévention est mis en place pour chaque risque identifié.

 

Le référentiel d’évaluation

Les données concernant l’identité, les dates et heures de début et de fin de MCI sont renseignées.

Si le patient vient d’une autre unité de soins, dans le cadre de ce qui est appelé un prêt de chambre d’isolement, le dossier du patient et toutes les informations nécessaires sont fournies, en temps utiles.

La MCI est réalisée sur prescription médicale d’emblée ou secondairement. Dans ce dernier cas, la prescription doit être réalisée dans l’heure qui suit le débit de l’isolement.

L’isolement initial et chaque renouvellement éventuel est prescrit.

Le trouble présenté par le patient correspond aux indications de MCI et il n’y a pas d’utilisation à titre non thérapeutiques.

Les contre-indications somatiques de la MCI sont identifiées et notées.

Les facteurs de risque éventuels sont repérés et un programme spécifique de surveillance et de prévention est mis en place.

La conformité de la MCI avec les modalités d’hospitalisation est examinée lors de la prescription.

L’absence de tout objet dangereux est vérifié dans la CI ainsi que leur le patient. En cas d’existence d’un objet dangereux, les mesures adaptées sont prises.

L’entrée et la sortie du patient sont signalés au service de sécurité incendie en temps réel.

La MCI est effectuée dans les conditions de sécurité suffisantes pour le patient et l’équipe de soins.

Le patient reçoit les explications nécessaires et les raisons de la MCI.

En cas de recours à la contention physique, celle-ci est réalisée avec les matériels adéquats, en toute sécurité pour le patient et en tenant compte de son confort.

Une visite médicale est assurée dans les 2 heures suivant le début de l’isolement.

Le patient bénéficie d’au moins deux visites médicales  par jour.

Le rythme programmé de surveillance de l’état psychique est respecté.

Le rythme programmé de surveillance de l’état somatique est respecté.

La surveillance biologique prescrite est réalisée.

Le séjour du patient en CI est interrompue par des sorties de courts durée, durant la journée.

Un entretien centré sur le vécu du patient en CI est réalisé à la fin du processus.

L’hygiène du patient est assurée durant toute cette phase du soin.

L’état de propreté de la chambre est vérifié au moins 2 fois par jour.

Les documents sont intégrés au dossier du patient (feuille de surveillance, rapport d’accident)

 

Les soins infirmiers

 

Préparation de l’intervention infirmière

S’assurer de la disponibilité d’une chambre dans l’unité de soins du service, ou d’un autre service.

Vérifier la CSI : prête à l’avance, propre, en bon état, s’assurer que les normes de sécurité et d’hygiène sont respectées, évaluer les modalités d’accompagnement (sollicitations verbales, physiques), prévoir l’information minimale à donner au patient, si sollicitation physique informer rapidement les soignants en renfort.

 

Accompagnement du patient

·         Éloigner les autres patients.

·         Dans la chambre, mettre le patient en pyjama (haut et bas sans lien, avec élastique), sans autres vêtements.

·         Installer le patient en vue de garantir un maximum de confort (penser à la température de la pièce)

·         Informer le patient sur : motifs et buts de la mise en CSI, l’appel du médecin, de son passage imminent, s’il s’agit d’une décision infirmière, la durée de la prescription si le médecin est présent, la fréquence des passages des IDE et les modalités de prise en charge.

 

Soins infirmiers en CSI

·         Prescription médicale de mise en CSI et date d’évaluation

·         Fréquence de la surveillance IDE

·         Nombre d’interventions dans la chambre, nombre d’IDE

·         Donner des repères de temps, date, heure

·         Soins d’hygiène : sauf contre-indication le patient doit bénéficier d’une douche par jour, hydratation

·         Sorties accompagnées autorisées.

·         Visite : en principe pas de visite. Si présence prolongée en CSI ou évènements exceptionnels, une visite pourra être programmée ponctuellement.

·         Visite dans la CSI avec présence de l’IDE.

·         Transcription des soins sur le DSI : diagramme de soins.

 

L’entretien de recueil du vécu

« L’entretien de recueil du vécu de la chambre d’isolement est le premier maillon d’une longue chaine d’échanges permettant au patient d’effectuer un nécessaire travail de reprise existentielle et de cicatrisation narcissique. »

 

Au centre hospitalier de Lion, l’entretien de recueil du vécu est la dernière étape du protocole de soins de la prescription et de l’utilisation de la CSI.

L’entretien est réalisé par un médecin avec la participation d’un infirmier.

 

Les points suivants sont abordés :

·         La perception du patient sur les raisons de l’indication de CSI et le souvenir de son vécu à ce moment.

·         La réaction par rapport à la décision médicale et le ressenti de la mesure thérapeutique.

·         Le vécu de la situation d’isolement.

·         Le vécu de la prise en charge : éléments matériels et relationnels.

·         Le vécu actuel.

·         La position du patient concernant la poursuite des soins.

 

Versant négatif	Versant positif
Contrainte à l’immobilité, privation de liberté Punition, prison Dénuement, manque d’effets personnels Peur, insécurité Tristesse, ennui Solitude, abandon, coupure avec la famille Souffrance aigue, délire Perturbation du rythme de veille/sommeil	Le pendule comme repère temporel Les visites infirmières Les soins d’hygiène, les repas L’effet calmant du traitement Sécurité, tranquillité, repos

 

Le vécu des soignants

La culpabilité ;

L’identification au patient ;

Le vécu projectif : persécution ;

L’impuissance ;

La rigidification des attitudes ;

Le vécu d’omnipotence ;

La jouissance sadique.