COURS IFSI

 

6% des français pensent que c’est une maladie contagieuse = c’est faux.

Sources d’informations autour du cancer : télévision, entourage, magazine de santé, internet (sites d’informations des services publics, associations de lutte contre le cancer, forum), journaux, professionnels de santé, radio.

Localisations dont la survie à 5 ans est > 80% : prostate, sein, mélanome, thyroïde, LLC, testicule, LH, lèvres.

Localisations dont l’espérance est < 20% : poumon, plèvre, foie, pancréas, œsophage, SNC.

Premier facteur de risque évitable : tabac à ORL, digestif, urologique, gynécologique, hématologique. 25% des décès par cancer.

Facteurs de risque : tabagisme, alcool, rayons UV du soleil, excès de poids, sédentarité, alimentation malsaine, produits chimiques cancérogènes, infections chroniques (VIH, hépatite), stress.

Alimentation et augmentation du risque : viande rouge, sel ou aliments salés, charcuterie, surpoids/obésité (colon, rectum, sein, endomètre), alcool, etc.

Cancer les plus fréquent : peau (70% liés à l’exposition au soleil), sein, colo-rectum,

 

 1.     Épidémiologie

 

En 2011 : 365 000 nouveaux cas de cancer, 147 500 décès liés au cancer.
Incidence du cancer plus fréquente chez les hommes : 56%.
4 tumeurs représentent 50% de tous les cas de cancer : seins, prostate, poumon, colon.
 
Augmentation de la mortalité pour certains cancers : prostate, sein, SNC, LMNH, testicules, thyroïdes, mélanome.

Cancer le plus fréquent :

• Femme : sein, colon-rectum, poumon, endomètre, ovaire, col utérin, mélanome
• Homme : prostate, poumon, colorectal.

 

Facteurs cancérogènes :

• Facteurs génétiques (liés à l’hôte).

o   Hérédité : un facteur héréditaire peut être soupçonné dans une famille où plusieurs sujets ont un cancer (colon, sein).

o   Facteurs endocriniens : imprégnation œstrogénique favorisant la croissance de cellules tumorales mammaires.

o   Facteurs immunologiques : exemple par le SIDA.

• Facteurs environnementaux.

o   Produits chimiques : benzène, amiante, suie, tabac.

o   Radiations : ionisantes, UV.

o   Virus : EBV, HPV.

o   Alimentation.

Accumulation de mutation au niveau de l’ADN à cancer.


2.     Définitions

 

Le cancer : affection cellulaire maligne caractérisée par l’échappement aux mécanismes de contrôles normaux, entrainant une croissance anarchique, un défaut de différenciation, une capacité à envahir les tissus voisins et à former des métastases à distance.

 

Caractéristiques de la cellule cancéreuse :

• Prolifération incontrôlée (immortalité).
• Perte de ses fonctions spécifiques.
• Capacité à métastaser.
• Capacité à stimuler l’angiogenèse.

 

Le cycle cellulaire = division cellulaire.

 

Le devenir des cellules souches est d’aller :

• Soit vers la division en deux cellules identiques à la première.
• Soit vers la différenciation, processus par lequel la cellule souche devient un type particulier de cellule.

 

L’homéostasie : prolifération cellulaire à régulation de l’homéostasie sous la dépendance des gènes.

Normalement : division cellulaire régulée, positivement ou négativement, par l’expression de nombreux gènes. Cancer : altérations génétiques perturbant l’équilibre entre stimulation et inhibition de la prolifération cellulaire.

• Oncogènes : stimulation de la division cellulaire.

o   Tout gène impliqué dans la transmission du signal mitotique, la croissance, et la différenciation cellulaire. Selon un mode dominant (en général). Une mutation affecte l’interaction des cellules avec l’environnement, permet une division inappropriée, et une dissémination.

o   Cancer : hyper expression (pédale accélérateur bloquée en position marche).

• Anti-oncogènes : inhibition de la division cellulaire.

o   Tout gène dont la délétion et/ou la mutation conduit à l’absence d’inhibition de la division cellulaire. Selon un mode récessif.

o   Cancer : mutation à non fonctionnalité (pédale frein bloquée en position haute).

 

 3.     Cancérogenèse

 

• Cellule normale.
• Initiation : facteurs carcinogènes à transformation cellulaire.
• Processus normal :

o   Mort cellulaire (apoptose = mort cellulaire programmée).

o   Réparation de l’ADN à reprise d’un cycle normal.

• Processus anormal : pas de réparation, pas de destruction, prolifération de la cellule endommagée.

 

Initiation : acquisition par une cellule normale d’une anomalie génétique, par lésion rapide et irréversible de l’ADN, après exposition à un carcinogène. Anomalie transmissible à sa descendance. La cellule endommagée répare généralement l’erreur automatiquement. Si l’erreur est irréparable, la cellule meurt par apoptose (suicide cellulaire). Si la réparation ou la destruction ne se fait pas, la cellule reste endommagée et passe à l’étape suivante.

• Agents génotoxiques = carcinogènes : radiations (ionisantes et UV), virus, carcinogènes chimiques.
• Altération de l’ADN.
• Mutations ponctuelles de gènes impliqués dans la croissance ou la différenciation.
• Activation d’oncogènes / inactivation d’anti-oncogènes dans des cellules souches : immortalisation cellulaire.

 

Promotion : prolifération de la cellule potentiellement maligne.

• Promoteurs tumoraux : cytokines, facteurs de croissance, hormones.
• Ils favorisent l’expression d’une lésion génétique préalablement induite par un agent initiateur.
• Expansion clonales des cellules souches.
• Dysplasie, cancer in situ.

 

Progression : acquisition

• Cancers invasifs.
• Métastases.

 

 4.     Cellules cancéreuses et tumeurs cancéreuses

 

La cellule cancéreuse : caractères morphologiques et dynamiques.

• Anomalies morphologiques : taille, noyaux pus volumineux, nucléoles plus nombreux, nombre élevé de mitoses.
• Anomalies dynamiques : « immortalisation » (capacité à se diviser même en l’absence de facteurs de croissance), perte de l’inhibition de contact (formation de foyers sans régulation de la prolifération), modification de l’adhésivité des cellules (perte de la nécessité d’ancrage d’où augmentation de la mobilité de la cellule).

 

La tumeur cancéreuse : les étapes du tissu sain au tissu tumoral

Tumeur maligne => Cancer clinique => Cancer métastatique
Tissu normal => dysplasie => cancer in situ => cancer invasif à métastases.

• Lésions précancéreuses : lésions associées à un risque significativement élevé de survenue d’un cancer. Acquise ou de transmission héréditaire.
• Dysplasie : état précancéreux acquis d’un épithélium caractérisé par une association d’anomalies (maturation, différenciation, multiplication). Évolution (en fonction des facteurs environnementaux, immunitaires et génétiques) : stabilité, régression ou cancer.
• Carcinome in situ (= non-invasif ou intra-épithélial) : prolifération de cellules épithéliales cancéreuses ne franchissant pas la membrane basale de l’épithélium. Au niveau de l’épithélium : malpighien (col utérin, peau, lèvre, bouche, larynx, bronches), ou non malpighien (glandes et canaux excréteurs, voies urinaires). Peut être observé transitoirement sans évolution secondaire vers un cancer invasif. Accessible au dépistage (frottis) puis traitement (exérèse).
• Carcinome invasif : franchissement de la membrane basale dans le chorion (micro-invasif), puis envahissement du tissu conjonctif (sous-muqueuse, musculeuse, … = invasif).

 

• Extension locale du cancer invasif :

o   Envahissement locorégionale par contiguïté : douleur (effet de masse/distension), nodules de perméation (cutanées).

o   Envahissement des vaisseaux (veines et lymphatiques) : œdème.

o   Envahissement des gaines nerveuses (cancer de la prostate) : douleurs, plexus cœliaque par adénocarcinome pancréas.

o   Envahissement par voie canalaire (carcinome urothélial) : douleurs + rétention + saignement par obstruction ou compression ou effraction canalaire.

o   Foyers tumoraux secondaires : perte de fonction de l’organe (insuffisance hépatique).

 

• Syndrome paranéoplasique : sécrétion de substances (hormones, cytokines) dans la circulation sanguine à syndrome de féminisation (œstrogènes dans le cancer de l’ovaire), hyponatrémie (hormones antidiurétiques dans le cancer bronchique), syndrome inflammatoire (interleukines dans le cancer du rein).

 

• Métastases (ou tumeurs secondaires) : formation de nouveaux foyers tumoraux (les métastases) à distance du foyer initial (tumeur primitive), de même nature qu’elle et sans relation de contiguïté avec elle. Implantation préférentielle des cellules malignes dans certains organes cibles. Voies de dissémination : lymphatique (vaisseaux, gg), hématogènes (vers les organes filtres : foie par cancer digestif, poumon, os par cancer prostate et sein), essaimage direct par cavités naturelles (cavités pleurales, péritonéales, articulaires, espaces méningés et LCR), gaine des nerfs (cancer de la prostate), transplantation (iatrogène par le trajet de la ponction ou biopsie).

 

 

Type	Tumeur primitive	Voie de dissémination	Métastases
Porte	Digestive (colon, estomac)	Système porte	Foie
Hépatique	Foie	Veines sus-hépatiques, cœur droit, poumons	Poumons
Cave	ORL, sein, thyroïde, Utérus, ovaire, testis	Cave sup, cœur droit, poumons Cave inf, cœur droit, poumons	Poumons
Pulmonaire	Poumon	Veines pulmonaires, cœur gauche, grande circulation	Ubiquitaire : os, foie, encéphale, …

 

Dénomination des tumeurs :

• Carcinome : tumeur maligne épithéliale.
• Sarcome : tumeur maligne conjonctive.
• - Blastome : tumeur embryonnaire.
• -Matose : tumeurs multiples ou diffuses.

 

Tumeur bénigne	Tumeur maligne
Bien limitée, encapsulée   Semblable au tissu d’origine, pas de destruction des tissus voisins, cellules régulières.   Croissance lente, pas de récidive locale, pas de métastase.	Mal limitée, non encapsulée   Plus ou moins semblable au tissu d’origine, envahissement des tissus voisins, cellules atypiques.   Croissance rapide, récidive possible, métastase possible.

 

Tumeur pédiatrique :

-          Neuroblastome du nourrisson : capacité de différenciation et d’involution spontanée.

 

 5.     Prévention, dépistage

 

Prévention primaire

• Principe : agir sur le mécanisme d’apparition du cancer pour en éviter l’action.
• Conditions :

o   Connaître la cause exclusive ou principale du cancer.

o   Pouvoir agir sur celle-ci.

o   Démontrer l’efficacité de l’action.

• Exemple :

o   Tabac : cancer broncho-pulmonaire.

•  Éviter l’apparition du cancer ;

o   Ne pas fumer.

o   Consommation d’alcool modérée

o   …

 

Prévention secondaire = dépistage

• Principe : détecter une lésion précancéreuse ou un cancer au stade de début.
• Conditions :

o   Disposer d’un examen simple, sensible, spécifique, inoffensif et bon marché.

o   Prouver que le traitement à un stade précoce améliore la survie.

o   Prouver l’efficacité.

 

 6.     Diagnostic

 

3 grands types de symptômes :

• Hémorragie : hyper vascularisation + fragilité des néovaisseaux.
• Syndrome tumoral : lésion dure.
• Symptômes prolongés au-delà de 3 semaines – un mois.
• Autres : AEG, fièvre, sueurs, syndrome inflammatoire, syndrome paranéoplasique (la tumeur entraine une sécrétion d’hormone entrainant des symptômes).

 

Diagnostic clinique :

• Antécédents personnels et familiaux.
• Histoire de la maladie.
• Traitements.
• Examen général, examen orienté.
• Diagnostic de présomption.

 

Diagnostic paraclinique (détectabilité du cancer : 1 cm3 = 10^9 cellules) :

• Types d’examens : examens radiologiques, endoscopies, bilan biologique, marqueurs.
• Buts : compléter la stadification du cancer, permettre un traitement adapté.

 

Diagnostic anatomopathologique :

• Cytoponction : rapide mais faux négatifs + renseignements insuffisants.
• Biopsie (ou biopsie exérèse) : plus long mais plus précis avec critères pronostiques.
• Chirurgie d’emblée.
• Quelques exceptions : imagerie évocatrice + aFP, imagerie, clinique et marqueurs : NBL.

 

 7.     Stratégies thérapeutiques

 

Conditionnées par l’histoire naturelle du cancer.

•  Traitements locaux :

o   Chirurgie.

o   Radiothérapie.

• Traitements systémiques :

o   Chimiothérapie.

o   Hormonothérapie, immunothérapie, thérapeutiques ciblées.

8.     Classifications

 

Buts :

• Prévoir un pronostic.
• Adapter les traitements (ne pas proposer des traitements inutiles).
• Comparer les résultats entre des groupes homogènes de patients.

 

Éléments à prendre en compte :

• Envahissement local.
• Envahissement à distance
• Type histologique +/- grade
• État général.

 

Moyens :

• Examen clinique.
• Anapathologie (étude des modifications structurelles provoquées par une maladie).
• Bilan d’extension = surveillance d’un cancer et de son évolution.

o   Clinique : état clinique, âge, performance, traitement.

o   Paraclinique : endoscopie, imagerie médicale, analyses de sang, anatomopathologie, dosage des marqueurs tumoraux, etc.

o   Local : siège de la lésion, aspect, rapports avec les organes voisins.

o   Régional : existence éventuelle de ganglions.

o   Métastasique : présence ou absence de métastases de certains organes cibles préférentiels (os, foie, poumons, peau, système nerveux).

o   Chirurgical : définit précisément l’extension locale ou régionale de la tumeur.

 

En fonction de l’évolutivité

 

En fonction de l’histologie :

• Hémopathies.
• Tumeurs solides :

o   Carcinomes (point de départ : épithélium) : 90% des cancers.

o   Sarcomes.

o   Autres types.

 

En fonction du degré de différenciation :

• Tumeur de bas grade.
• Tumeur de haut grade.
• Plus le grade est élevé, plus la tumeur est agressive.

 

Classification histo-pronostique :

• Scarff Bloom Richardson : sein.
• Gleason.

 

En fonction du stade : stade TNM

• T : tumeur (tumor).
• N : ganglion (node).
• M : métastase (metastasis).

Classification TNM des tumeurs à stades de la maladie.

 

État général :

• Karfnosky : 100% = normal, 0% = décès.
• OMS : 0 = normal => 4 = grabataire.

 

 9.     Plan cancer 2009 – 2013

 

5 axes

• Recherche.
• Observation.
• Prévention – dépistage.
• Soins.
• Vivre pendant et après un cancer.

 

 
10.     Cancers pédiatriques

 

1600 nouveaux cas par an. 1 enfant sur 600.

Survie à 10 ans : 72%.

2^ème cause de mortalité après les accidents chez les plus de 1 an. 2003 : 276 décès.

Répartition : SNC, leucémie, lymphome, tissu mou (muscle, tissu de soutien), neuroblastome, ostéosarcome.

1/3 : leucémies (première cause de cancer).

¼ : tumeurs cérébrales

Autres dominés par : tumeurs embryonnaires, sarcomes, lymphomes.

 

Problématiques

• Hétérogénéité pour une même tumeur
• Tumeurs à petites cellules rondes : plusieurs diagnostics possibles. Besoin de la clinique, de l’organe, de l’imagerie, aide de la biologie moléculaire.

 

Facteurs de risque :

• Génétique : 5 à 10%.
• Rayons ionisants.
• Champs électromagnétiques.
• Infections.
• Chimiothérapie : étoposide, anthracycline.
• Polluants.
• Tabagisme passif.

 

Particularités :

• Rapidité.
• État général peut être conservé sauf si atteinte médullaire.

 

Alarme :

• Peau.
• Changements dans le fonctionnement des intestins.
• Persistance d’une voix enrouée ou de toux.
• Troubles permanents pour avaler de la nourriture.

 

Circonstances de découverte :

• Adénopathies (lymphome, sarcome).
• Pâleur, purpura (leucémie).
• Tuméfaction des tissus mous.
• Céphalées et signes neurologiques.
• Douleurs abdominales.
• Altération de l’état général.

 

Diagnostic :

• Anapath pas toujours obligatoire en pédiatrie.

 

Annonce :

• Situation délicate
•  En aucun cas rapide, debout dans le couloir, en présence d’autres parents, etc.
• -          …

 

Principes du traitement :

• Accueil de l’enfant.
• Intégrer l’enfant dans le dialogue.
• Donner un nom à la maladie.
• Faire une analyse pronostique et définir les objectifs de soins.
• Peser les risques liés à la maladie et les risques liés au traitement.

 

Les soins de support :

• Douleur.
• Nutrition.
• Motricité : kiné.
• Accompagnement scolaire.
• Accompagnement sociale.
• Accompagnement psychologique.

 

Suivi à long terme obligatoire

 

Adolescents et jeunes adultes ?

• Service spécifique à Paris.