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UE2.9 S5 - Processus tumoraux
04 - Les cancers digestifs : côlon, rectum, estomac, oesophage

UE2.9 S5 – Processus tumoraux

Les cancers digestifs

 

 

5/09/2012

 

 

CANCER DU COLON

 

Essentiellement côlon gauche, mais de plus en plus côlon transverse et côlon droit (Amérique, Europe, Asie). Cause : longévité, alimentation.

Paroi : muqueuse, sous-muqueuse, musculeuse, séreuse.

 
1.     Généralité

 

Épidémiologie

  • CCR représentent 15 à 20% de l’ensemble des cancers.
  • 38 000 nouveaux cas par an, 15 000 décès par an.
  • 2/3 colon, 1/3 rectum.
  • 2ème position chez la femme, 3ème chez l’homme.
  • Incidence maximale entre 50 et 70 ans.

 

Facteurs de risque

  • Maladie prédisposante génétique (5%) :

o   Polypose adénomateuse familiale.

o   Syndrome de Lynch = syndrome du cancer colique héréditaire sans polypose.

 

  • Maladies inflammatoires chroniques de l’intestin : maladie de Crohn.
  • Facteurs diététiques : régime riche en graisse et en protéines animales.
  • Obésité, alcool, tabac.

 

Histoire de la maladie

Cancérogenèse longue multi étape avec acquisition de mutations :
  • Du polype au cancer.

o   Polype : tumeur souvent bénigne, généralement pédiculée, qui se développe sur les muqueuses des cavités naturelles de l’organisme (côlon, estomac, rectum, utérus, nez, larynx).

o   Le polype peut dégénérer et évoluer vers un cancer. Née de la muqueuse, la tumeur envahit successivement les autres couches de la paroi recto-colique, puis les organes de voisinage (ganglions, graisse péri vasculaire, vaisseaux sanguins, etc.).

  • Les cancers du côlon et du rectum sont adénocarcinomes.
  • Extension métastatique :

o   Par voie lymphatique : ganglion de Troisier.

o   Par voie hématogène : essentiellement hépatique puis pulmonaire (autres : péritoine, os).


Lien et risque avec les polypes
 :

  • Polypes hyperplasiques :

o   90% des polypes.

o   Bénins.

o   Habituellement < 0,5cm, surtout au niveau du recto-sigmoïde, surtout en 50 et 70 ans.

 

  • Polypes adénomateux ou adénomes :

o   10% des polypes.

§  90% sont petits et peu de potentiel de malignité.

§  10% sont plus gros > 1cm : 10% cancéreux.

§  3 types : tubulaires, tubulo-villeux, villeux.

 

  • Polypes isolés :

o   Pédiculé : reliés à l’organe par un axe conjonctif revêtu de muqueuse.

o   Sessile : peu saillant.

 

  • Les polypes de 2 cm ou plus ont une fréquence de cancérisation d’environ 50% contre 1% pour les adénomes de moins de 1 cm
  • Les polypes villeux présentent le plus grand risque de cancérisation

 

 2.     Bilan clinique

 

Circonstances de découverte :

  • Modification récente du transit, hématochésie (rectorragie, anémie, méléna à états de fatigue, pâleur), douleurs abdominales, AEG. Apparition de complications : occlusion intestinale aiguë (vomissements), perforation tumorale (25%) ou diastatique (75%).

 

Examen clinique :

  • Interrogatoire : antécédents personnels et familiaux.
  • Examen clinique : palpation abdominale, TR, palpation des aires ganglionnaire.

 

 3.     Bilan paraclinique

Diagnostic positif :

  • Coloscopie : il faut qu’elle soit complète (exception : tumeur occlusive du sigmoïde).

o   Acte médical sous anesthésie général. Diagnostic et thérapeutique.

o   Rapide : 15 à 30 minutes.

o   Complications rares.

  • Bilan locorégionale : lavement baryté (seulement en cas d’occlusion aiguë, de coloscopie incomplète ou de problème de repérage : radiographie après introduction de liquide contenant du sulfate de baryum, mettant en évidence les tumeurs et certaines anomalies), écho endoscopie rectale.
  • Bilan d’extension métastasique : échographie abdominale (métastases hépatiques, carcinose péritonéale), scanner si doute, radiographie pulmonaire (scanner si doute).
  • Bilan général.

Classification :

Stade

TNM

Extension tumorale

0

Tis N0 M0

Carcinome in situ (atteinte muqueuse sans extension à la sous-muqueuse).

1

T1 N0 M0

Atteinte sous-muqueuse.

1

T2 N0 M0

Atteinte musculeuse

2A

T3 N0 M0

Atteinte sous-séreuse.

2B

T4 N0 M0

Atteinte séreuse (péritoine) et/ou envahissement des organes de voisinage sans métastase ganglionnaire.

3A (T1, T2)

ou B (T3, T4)

Tout T N1 M0

Atteinte de 1 à 3 ganglions régionaux.

3C

Tout T N2 M0

Atteinte d’au moins 4 ganglions.

4

Tout T Tout N M1

Métastases (y compris atteinte ganglionnaire iliaque).

 

 4.     Traitements

 

Prévention

  • Conseils : arrêt alcool et tabac, limiter le surpoids, activité physique, fruits et légumes.
  • Dépistage de masse à partir de 50 ans (puis tous les 2 ans) : test de recherche d’un saignement occulte dans les selles (test HEMOCULT), et coloscopie si test positif.
  • Dépistage à un stade précoce des polypes : en cas d’antécédents (CCR, polype adénomateux,  adénome avec contingent villeux), de signes d’alarme.

o   Coloscopie à 3 ans, puis 5 ans après si elle est normale.

  • Surveillance accrue dans les familles avec une prédisposition héréditaire :

o   Coloscopie à 45 ans, ou 5 ans avant l’âge au diagnostic du cas index.

o   Puis contrôle à 5 ans si coloscopie normale.

 

Traitement curatif

  • Chirurgie +++ (traitement le plus approprié) :

o   Exérèse colique segmentaire de la tumeur avec des marges de côlon sain.

o   Ablation des différents relais ganglionnaires.

o   Résection des métastases.

o   Résection en bloc si envahissement des organes de voisinage.

Suivi régulier : coloscopie à 3 mois, 1 an, puis tous les 3 ans + test hemoccult tous les 2 ans.

 

  • Chimiothérapie adjuvante :

o   Indication : diminuer le risque de récidive des cancers avec envahissement ganglionnaire opérés.

o   Schéma FOLFOX : 5FU en bolus et perfusion continue + acide folinique + oxaliplatine administré en 2h en début de cure.

o   Cure de 48 heures, tous les 14 jours pendant 6 mois.

 

  • Chimiothérapie palliative :

o   Cancer non résécable, bon état général.

 

  • Pas de radiothérapie dans les cancers du côlon.

 

 

CANCER DU RECTUM

 

Segment terminal du tube digestif, faisant suite au côlon sigmoïde.

60% des cancers colorectaux.

 

 1.     Bilan clinique

 

Circonstances de découverte :

  • Syndrome hémorragique +++.
  • Douleurs rectales accompagnées de « faux besoins », troubles persistants du transit intestinal, perte de poids sans raison apparente, fatigue.

 

Interrogatoire :

  • Antécédents médicaux et chirurgicaux, personnels et familiaux.
  • Symptômes actuels.

 

Examen clinique :

  • Toucher rectal.
  • Rectoscopie (exploration visuelle directe à l’aide d’un tube munie d’un système optique) avec biopsie pour examen microscopique.

 

 2.     Bilan paraclinique

 

Anatomopathologie

  • Examen au microscope (après biopsie) à affirme ou non le diagnostic.

 

Bilan locorégional :

  • Examen direct : coloscopie.
  • Examen radiologique : lavement baryté (côlon), scanner du bas de l’abdomen, échoendoscopie rectale, IRM pelvienne.

 

Bilan d’extension :

  • Radiographie des poumons.
  • Échographie du foie.
  • Scanner de l’abdomen, du thorax et du bassin.

 

Bilan général

 

 3.     Traitement

 

Prévention secondaire :

  • Examen endoscopique : antécédents personnels (polypes, rectocolite hémorragique) ou familiaux (polypes, cancers colorectaux), test HEMOCCULT positif.

 

Curatif : chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie.

 

Chirurgie +++ :

  • Conservatrice : résection antérieure du rectum, avec exérèse complète du méso rectum, enlevant la tumeur.
  • Complète.
  • Traitements adjuvants : RT, CT.

 

Radiothérapie :

  • Préopératoire dans les tumeurs évoluées du rectum.
  • Postopératoire pour éviter le risque de récidive locale.

 

Traitement palliatif :

  • Radiothérapie externe.
  • Associée éventuellement à la chimiothérapie, la dérivation chirurgicale de l’intestin vers la paroi de l’abdomen en amont de la tumeur (colostomie d’amont), et les traitements endoscopiques (laser).

 

 

 

 

 

 

CANCER DE L’ESTOMAC

 

 1.     Généralités

 

Épidémiologie

  • 5% de tous les cancers.
  • 7000 cas par an en France.
  • 6000 décès par ans.
  • En constante diminution : disparition du sel, amélioration des moyens de conservation alimentaire.

 

Facteurs prédisposants

  • Facteurs géographique : faible incidence en Europe occidentale, très fort taux au Japon.
  • Age moyen 70 ans.
  • Sexe masculin.
  • Facteurs alimentaires : nitrites, hydrocarbures, alimentation riche en sel, mode de préparation (poissons fumés).

o   Fruits et légumes protecteurs.

  • Facteurs génétiques.

 

Lésions précancéreuses

  • Ulcère chroniques gastriques.
  • Gastrite chroniques.
  • Polypes gastriques.

 

 2.     Anatomopathologie



85% : adénocarcinomes.

Forme histologique particulière : lymphomes, léiomyosarcomes, sarcome stromal.

 

Histoire naturelle

  • Extension locorégionale.
  • Ganglionnaire : précoce.
  • Métastatique : hépatique.

 

 3.     Diagnostic clinique

 

Signes révélateurs

  • Douleur épigastrique : brûlures digestives, douleurs abdominales, nausées.
  • AEG.
  • Dysphagie.
  • Complications : hémorragie digestive, perforation gastrique.
  • Métastases.

 

Examen clinique : le plus souvent normal.

  • Masse épigastrique.
  • Hépatomégalie.
  • Ganglion de Troisier.
  • TR : méléna, carcinose.
  • TV : métastases ovariennes (tumeur de Krukenberg).

 

 4.     Examens complémentaires

 

Histologique : endoscopie œsophagienne + biopsie pour l’examen anatomopathologique.

 

Radiographie de l’estomac : type de lésion (forme bourgeonnante, ulcérée ou infiltrante).

 

Bilan d’extension :

  • Scanner TDM : thoraco-abdomino-pelvien à recherche de métastases ganglionnaires ou viscérales.
  • Echoendoscopie, échographie hépatique.
  • Radiographie du thorax.
  • Cœlioscopie exploratrice : grosses tumeurs (extirpabilité douteuse), suspicion de métastases hépatiques ou de carcinose péritonéale.
  • Bilan biologique complet.

 

Classification TNM : peu utilisée.

 

 5.     Traitement

 

Chirurgie +++ :

  • Seul espoir de guérison.
  • But : exérèse ne laissant en place aucun résidu tumoral.
  • Gastrectomie : ablation partielle ou totale de l’estomac (dépend de la topographie de la tumeur).
  • CT et RT pouvant être associées ou pratiquées si cancer inopérable.

 

Complications postopératoires :

  • Mortalité précoce.
  • Complications tardives : ulcère anastomotique, RGO, problème d’alimentation et amaigrissement.
  • Complément vitamine B12 (ablation à carence).

Radiothérapie :

  • Indication : en adjuvant pour limiter le risque de récidive.

o   Curage ganglionnaire insuffisant, envahissement ganglionnaire, tumeur atteignant la séreuse.

  • Associée à une chimiothérapie 5FU.

 


Organes à risque : foies, reins, intestin grêle, moelle épinière

 

Traitement palliatif :

  • Chirurgie de dérivation.
  • Chimiothérapie des formes métastatiques.
  • Traitement de la douleur.
  • Radiothérapie à visée hémostatique ou antalgique, ou cancer non résécable ou patient non-opérable.
  • Traitement endoscopique : destruction au laser ou mise en place d’une prothèse dans les formes sténosantes.

 

 6.     Pronostic

 

Globalement mauvais, surtout si envahissement ganglionnaire : 20% de survie à 5 ans, contre 60 à 80% en l’absence d’envahissement ganglionnaire.

Les malades non opérés ont une survie nulle à 5 ans.

 

 

 

 

 

CANCER DE L’ŒSOPHAGE

 

 1.     Généralités

 

Épidémiologie :

  • 5% des cancers digestifs.
  • 1,5% de tous les cancers.
  • 5000 nouveaux cas par an.
  • 4500 décès par an.
  • Pronostic sombre : mortalité élevé en lien avec un diagnostic souvent tardif.
  • Incidence importante en Asie.

 

Anatomopathologie : deux histologies différentes.

  • Carcinome épidermoïde (80%, cellules « squameuses » de la partie supérieure) : intoxication alcoolo-tabagique retrouvée dans 90% des cas, méga-œsophage, antécédent d’ingestion de caustique.
  • Adénocarcinome (20%, cellules glandulaires de la partie inférieure) : complication d’un endo-brachy-œsophage (ou œsophage de Barrett).

 

Facteur de risque :

  • Alcool, tabac (il peut alors être associé à un cancer ORL et à un cancer broncho-pulmonaire).
  • Antécédents de cancer ORL.
  • Homme.
  • Irritation thermique (thé) caustiques (arsenic, nickel, hydrocarbure).
  • Lésion préexistante : œsophagite peptique (inflammation de l’œsophage due au reflux acide de l’estomac) entrainant un endobrachy-œsophage (anomalie de situation du point de jonction entre œsophage et estomac), en complication d’une achalasie (perte de la relaxation de l’œsophage).

 

Histoire naturelle :

  • Extension locorégionale (pariétale transversale) : organes de voisinage (plèvre, trachée, bronches, poumons, aorte, péricarde, …).
  • Extension lymphatique : ganglions cervicaux inférieur et ganglions de Troisier (vers le haut), ganglions du médiastin (partie moyenne), ganglions du cardia et de la petite courbure (vers le bas).
  • Métastases viscérales (rares) : poumons, foie, rachis dorsal.

 

 2.     Bilan clinique

 

Circonstances de découverte :

  • Longtemps sans symptôme, souvent premières manifestations à un stade avancé.
  • Dysphagie, régurgitations, AEG.
  • Douleur rétro sternale, dysphonie (envahissement du nerf récurrent gauche), fausse route, hémorragie digestive.

 

3.     Bilan paraclinique

 

Bilan positif :

  • Fibroscopie : visualisation de la tumeur + biopsie de la muqueuse.

 

Bilan locorégional + recherche de fragilités (cirrhose, bronchite chronique).

  • Lavement baryté œsophagien.

 

Bilan d’extension métastatique

  • Endoscopie trachéobronchique, scanner thoracique (organes de voisinages, poumons), échoendoscopie.

 

Bilan pré-thérapeutique pour patient opérable (= bilan général) :

  • PET scan : métastases ?
  • Examen ORL : paralysie récurrentielle ?
  • Fibroscopie bronchique : extension ? deuxième localisation ?
  • Bilan nutritionnel (amaigrissement ? protidémie, albuminémie ?), fonction respiratoire et hépatique.

 

Classification :

  • Petite tumeur : T1 et T2 N0 M0.
  • Localement avancé
  • Métastase : T N M1.

 

 4.     Traitement

 

Toujours discuté en comité multidisciplinaire de cancérologie après réalisation d’un bilan pré-thérapeutique (stade de la tumeur en fonction de sa taille, de la présence ou non d’adénopathies et/ou de métastases).

 

Chirurgie +++ :

  • Œsophagectomie + curage ganglionnaire.
  • Seul 1/3 des patients sont opérables.
  • Chirurgie lourde : 5% de mortalité.

 

Radiothérapie - chimiothérapie :

  • Indication de la RT : stade localisé non opérable.
  • Radio-chimiothérapie concomitante (RT-CT) : avant la chirurgie pour réduire la taille de la tumeur, et après pour éliminer les cellules cancéreuses restantes.
  • TDM dosimétrique en position de traitement.
  • Cure : une séance par jour, 5jr/7, pendant 4 à 5 semaines.

 

Toxicité aiguë :

  • Œsophagite ++

o   Alimentation peu irritante (épice, OH, tabac).

o   Surveillance hebdomadaire du poids.

o   Grade 1 : simple gène à type d’accrochage des aliments, pansement gastriques, anesthésiants locaux.

o   Grade 2 : perte de poids.

o   Grade 3 : nutrition entérale par sonde.

o   Grade 4 : hospitalisation pour alimentation parentérale.

o   Autres symptômes : toux, érythème cutané.

 

Chimiothérapie :

  • 5FU et cisplatine.
  • Association concomitante à la radiothérapie.

 

Curiethérapie :

  • Indication : proposée dans le traitement des récidives en territoire irradié, dans les tumeurs superficielles non opérables.
  • Technique : curiethérapie haut débit 6 séances.

 

Traitement palliatif :

  • Endoscopique : prothèse œsophagienne (permet au patient dysphagique une réalimentation par voie orale), destruction de la tumeur au laser.
  • Chirurgical : gastro- ou jéjunostomie d’alimentation.
  • Médical : chimiothérapie éventuellement associée à une radiothérapie (en l’absence de métastase), sédation des douleurs, maintien d’un état nutritionnel correct.

 

 5.    Suivi

 

Recherche de signes évocateurs de récidive :

  • Examen clinique tous les 3 mois pendant 2 ans, puis tous les 6 mois pendant 5 ans, puis tous les ans.
  • Endoscopie haute : à 3 mois, puis tous les 6 mois pendant 2 ans, puis tous les ans.
  • TDM thoraco-abdominal :

o   RT-CT : à 3 mois, tous les 6 mois pendant 2 ans.

o   Chirurgie : à 6 mois.

  • Examen ORL annuel.
  • Endoscopie bronchique (non systématique).

 

 

 

 

QUALITE DE VIE

 

Informer sur les effets des traitements, inviter à poser des questions.

Angoisse à la fin du traitement : pas inhabituelle, visites médicales régulières, aide de soutien psychologique.

Parler du cancer, des traitements : libérateur, permet aux proches de comprendre la situation.

L’échange permet de : briser la solitude, connaitre différentes pistes de prise en charge thérapeutique.

Aspects relationnels, les proches : les informer pour les préparer et leur permettre d’anticiper les changements (diminutions des forces physiques et psychiques, aspect).

 


Date de création : 07/09/2012 @ 17:59
Dernière modification : 10/09/2012 @ 08:41
Catégorie : UE2.9 S5 - Processus tumoraux
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