Examens paracliniques

• Radiologie : radiographies, mammographies, échographies (foie), scanner, IRM (cerveau, os), scintigraphie osseuse au technétium, scintigraphie MIBG (sensible et spécifique au neuroblastome), tep scanner (scanner couplé à l’imagerie nucléaire, marqueur = glucose radioactive ; poumon).

 1.    Examens radiologiques

Radiographie pulmonaire :

• Examen simple, rapide, facile à obtenir, donnant des renseignements détaillés.
• Permet de diagnostiquer : tumeurs primitives, métastases pulmonaires, localisations pleurales, lésions pariétales, complications infectieuses (en cours de traitement), complications tardives.

Radiographie osseuse :

• Examen simple, rapide, facile à obtenir, permettant un diagnostic rapide et urgent (éventuellement guidé par la scintigraphie osseuse).
• Indications les plus fréquentes : douleurs.
• Permet le diagnostic : de tumeurs primitives, de métastases (lytiques, condensantes, mixtes).
• Permet la recherche de foyers pré-fracturaires nécessitant un traitement en urgence.

Scintigraphie osseuse :

• Examen sensible, très accessible, global +++.
• Moindre spécificité comparée aux examens d’imagerie qui donnent de meilleures informations morphologiques.

• Injection d’un produit marqué au Technétium 99 se fixant là où il existe un remaniement osseux (ostéosynthèse).

o   Faux positifs : fracture, arthrose.

• Examen de dépistage des métastases osseuses : cancer du sein, de la prostate, de la thyroïde.
• Hyper bone scan : envahissement diffus.

Mammographie :

• Examen de choix pour le diagnostic de cancer du sein +++ (associée à l’écho mammaire).
• Utilisée pour : dépistage (individuel ou de masse), prélèvements pour diagnostic histologique (cytoponction, microbiopsie au pistolet automatique, macrobiospie assistée par aspiration sous stéréotaxie ou sous échographie), surveillance après traitement d’un cancer.
• Modalités : compression du sein, patiente debout, incidences [face, profil, oblique externe].
• Bilatérale et comparative.
• Anomalies typiques : opacité stellaire, nodulaire, micro calcifications irrégulières, groupées.

Échographie (tout organe sauf os et poumon):

• Examen rapide (10 à 30 minutes), non contraignant pour le patient mais médecin entrainé +++ (qualité dépendante de l’opérateur).
• Indications principales :

o   Diagnostic : métastases hépatiques, cancer thyroïde, cancers gynécologiques.

o   Sondes, sondes intra cavitaires (rectale pour prostate, vaginale), écho endoscopie (œsophage, rectum).

o   Réalisation de biopsie, ponctions.

o   Nouvelles techniques : écho 3D, écho de contraste.

Le scanner : TDM (cerveau, cage thoracique, abdomen, os)

• Examen couramment utilisé en cancérologie.
• Précautions allergiques, rénales, antidiabétiques oraux (glucophage stagid).
• Utilisations :

o   Diagnostic.

o   Surveillance de l’efficacité d’un traitement.

o   Gestes type biopsie de lésions profondes.

o   Définition des volumes-cibles en radiothérapie.

IRM (cerveau, colonne vertébrale, articulations, tissus mous) :

• Examen surtout utilisé dans les tumeurs cérébrales et osseuses et parfois mammaires.
• Examen difficile à obtenir : peu d’appareils, délai d’attente long.
• Contre-indications : claustrophobie, pacemaker, corps étrangers métallique.
• Pas de précautions allergiques, faisable chez la femme enceinte.
• Indication : diagnostic, urgence (compression médullaire), surveillance.

IRM mammaire :

• Suspicion de récidive dans un sein traité.
• Bilan avant chimiothérapie première.
• GG axillaires métastasiques, bilan standard négatif.
• Anomalie suspecte non localisable sur imagerie standard.
• Dépistage dans population à risque génétique (BRCA1, BRCA2).
• Option : bilan d’extension locale d’un cancer du sein, prise en charge rapide optimale.

TEP scan :

• Injection d’un produit marqué au fluor radioactif couplé au glucose. Image correspond à une fixation par hyperconsommation du ¹⁸FDG (cancer ou inflammation). Moins performant que l’IRM ou le scanner, mais plus sensible. Image fonctionnelle.
• Caméra TEP : couronne de détecteurs.
• Couplée à un Scanner (souvent) : localisation de la lésion, précautions (jeune, pas de G5).
• Faux négatifs : lésions inférieures à 4mm, localisation au sein d’un tissu fixant, tumeurs ayant une faible avidité pour le FDG.
• Faux positifs : fixations physiologiques, inflammation, infection, chirurgie récente.
• Indications : bilan d’extension avant décision thérapeutique, évaluation post-thérapeutique, recherche d’une récidive.
• Dans quel cas : cancer broncho-pulmonaire, lymphome, cancer colique, ORL, mélanomes, …
• Examen normal : forte concentration dans le cerveau, plus modérément sur le cœur, foie et intestins, excrétion urinaire.

• À visée diagnostique : description des lésions + prélèvements pour analyse.
• Précautions bilan de coagulation, à jeun si risque de nausées.
• Essentiellement :

o   Fibroscopie œsogastroduodénale.

o   Fibroscopie bronchique.

o   Coloscopie.

 
3.    Marqueurs tumoraux

Substances présentes dans le sang (urines) des malades cancéreux de façon anormale et signant la présence d’un cancer.

Plusieurs types :

• Protéines onco-fœtales : ACE, A-FP. Protéines normalement présentes dans le fœtus et absentes chez les adultes.

o   Antigènes carcino-embryonnaire : ACE, augmenté dans les cancers digestifs, mammaires, ovariens (non spécifiques).

o   Alpha-foeto-protéines : AFP.

• Hormones : calcitonine, thyroglobuline, …

• Enzymes : PAP, NSE. Peu spécifiques : LDH

Par organes :

• Cerveau : SCC
• Thyroïde : thyroglobuline, calcitonine, ACE.
• Poumon : SCC, ACE, C21-1, NSE.
• Œsophage : SCC.
• Sein : CA15-3, ACE.
• Foie : AFP.
• Estomac : ACE.
• Pancréas : CA19-9.
• Colon, rectum : ACE, CA19-9.
• Prostate : PSA.
• Testicule : HCG, AFP, LDH.
• Endomètre : CA125.
• Ovaire : ACE, AFP, CA125, CA19-9.
• Col utérin : SCC.

Le marqueur idéal :

• Est sensible (positif pour un type de tumeur) et spécifique (absent chez le sujet en bonne santé).
• Reflète la charge tumorale : niveau du marqueur varie selon le stade.
• Prédit le pronostic au diagnostic. Permet : la détection, la localisation, mesure de l’extension, suivi de l’évolution, efficacité du traitement.
• Mais utilité réelle souvent débattue car le marqueur idéal n’existe pas.
• Un patient peut avoir une récidive sans augmentation du marqueur.
• Que faire d’une augmentation du marqueur sans autre signe de récidive ? : inconfort psychologique +++.
• En pratique : surtout surveillance à la réponse aux traitements sauf quelques exceptions, dépistage, diagnostic.

 4.    Anapath, cytogénétique, biologie moléculaire

Anatomopathologie :

• Biopsie à l’aiguille.
• Biopsie exérèse.
• Guidée par l’imagerie : scanner, écho, IRM.
• Analyse définitive sur la pièce opératoire.

L’anapathologie donne :

• Type histologique.
• Degré de différenciation.
• Grade histologique.
• Cytologie, BM, immuno-histologie.