UE2.9 S5 – Processus tumoraux
Les examens
5/09/2012
Examens paracliniques
- Radiologie : radiographies, mammographies, échographies (foie), scanner, IRM (cerveau, os), scintigraphie osseuse au technétium, scintigraphie MIBG (sensible et spécifique au neuroblastome), tep scanner (scanner couplé à l’imagerie nucléaire, marqueur = glucose radioactive ; poumon).
1. Examens radiologiques
Radiographie pulmonaire :
- Examen simple, rapide, facile à obtenir, donnant des renseignements détaillés.
- Permet de diagnostiquer : tumeurs primitives, métastases pulmonaires, localisations pleurales, lésions pariétales, complications infectieuses (en cours de traitement), complications tardives.
Radiographie osseuse :
- Examen simple, rapide, facile à obtenir, permettant un diagnostic rapide et urgent (éventuellement guidé par la scintigraphie osseuse).
- Indications les plus fréquentes : douleurs.
- Permet le diagnostic : de tumeurs primitives, de métastases (lytiques, condensantes, mixtes).
- Permet la recherche de foyers pré-fracturaires nécessitant un traitement en urgence.
Scintigraphie osseuse :
- Examen sensible, très accessible, global +++.
- Moindre spécificité comparée aux examens d’imagerie qui donnent de meilleures informations morphologiques.
- Injection d’un produit marqué au Technétium 99 se fixant là où il existe un remaniement osseux (ostéosynthèse).
o Faux positifs : fracture, arthrose.
- Examen de dépistage des métastases osseuses : cancer du sein, de la prostate, de la thyroïde.
- Hyper bone scan : envahissement diffus.
Mammographie :
- Examen de choix pour le diagnostic de cancer du sein +++ (associée à l’écho mammaire).
- Utilisée pour : dépistage (individuel ou de masse), prélèvements pour diagnostic histologique (cytoponction, microbiopsie au pistolet automatique, macrobiospie assistée par aspiration sous stéréotaxie ou sous échographie), surveillance après traitement d’un cancer.
- Modalités : compression du sein, patiente debout, incidences [face, profil, oblique externe].
- Bilatérale et comparative.
- Anomalies typiques : opacité stellaire, nodulaire, micro calcifications irrégulières, groupées.
Échographie (tout organe sauf os et poumon):
- Examen rapide (10 à 30 minutes), non contraignant pour le patient mais médecin entrainé +++ (qualité dépendante de l’opérateur).
- Indications principales :
o Diagnostic : métastases hépatiques, cancer thyroïde, cancers gynécologiques.
o Sondes, sondes intra cavitaires (rectale pour prostate, vaginale), écho endoscopie (œsophage, rectum).
o Réalisation de biopsie, ponctions.
o Nouvelles techniques : écho 3D, écho de contraste.
Le scanner : TDM (cerveau, cage thoracique, abdomen, os)
- Examen couramment utilisé en cancérologie.
- Précautions allergiques, rénales, antidiabétiques oraux (glucophage stagid).
- Utilisations :
o Diagnostic.
o Surveillance de l’efficacité d’un traitement.
o Gestes type biopsie de lésions profondes.
o Définition des volumes-cibles en radiothérapie.
IRM (cerveau, colonne vertébrale, articulations, tissus mous) :
- Examen surtout utilisé dans les tumeurs cérébrales et osseuses et parfois mammaires.
- Examen difficile à obtenir : peu d’appareils, délai d’attente long.
- Contre-indications : claustrophobie, pacemaker, corps étrangers métallique.
- Pas de précautions allergiques, faisable chez la femme enceinte.
- Indication : diagnostic, urgence (compression médullaire), surveillance.
IRM mammaire :
- Suspicion de récidive dans un sein traité.
- Bilan avant chimiothérapie première.
- GG axillaires métastasiques, bilan standard négatif.
- Anomalie suspecte non localisable sur imagerie standard.
- Dépistage dans population à risque génétique (BRCA1, BRCA2).
- Option : bilan d’extension locale d’un cancer du sein, prise en charge rapide optimale.
TEP scan :
- Injection d’un produit marqué au fluor radioactif couplé au glucose. Image correspond à une fixation par hyperconsommation du 18FDG (cancer ou inflammation). Moins performant que l’IRM ou le scanner, mais plus sensible. Image fonctionnelle.
- Caméra TEP : couronne de détecteurs.
- Couplée à un Scanner (souvent) : localisation de la lésion, précautions (jeune, pas de G5).
- Faux négatifs : lésions inférieures à 4mm, localisation au sein d’un tissu fixant, tumeurs ayant une faible avidité pour le FDG.
- Faux positifs : fixations physiologiques, inflammation, infection, chirurgie récente.
- Indications : bilan d’extension avant décision thérapeutique, évaluation post-thérapeutique, recherche d’une récidive.
- Dans quel cas : cancer broncho-pulmonaire, lymphome, cancer colique, ORL, mélanomes, …
- Examen normal : forte concentration dans le cerveau, plus modérément sur le cœur, foie et intestins, excrétion urinaire.
2. Endoscopies
- À visée diagnostique : description des lésions + prélèvements pour analyse.
- Précautions bilan de coagulation, à jeun si risque de nausées.
- Essentiellement :
o Fibroscopie œsogastroduodénale.
o Fibroscopie bronchique.
o Coloscopie.
3. Marqueurs tumoraux
Substances présentes dans le sang (urines) des malades cancéreux de façon anormale et signant la présence d’un cancer.
Plusieurs types :
- Protéines onco-fœtales : ACE, A-FP. Protéines normalement présentes dans le fœtus et absentes chez les adultes.
o Antigènes carcino-embryonnaire : ACE, augmenté dans les cancers digestifs, mammaires, ovariens (non spécifiques).
o Alpha-foeto-protéines : AFP.
- Hormones : calcitonine, thyroglobuline, …
- Enzymes : PAP, NSE. Peu spécifiques : LDH
Par organes :
- Cerveau : SCC
- Thyroïde : thyroglobuline, calcitonine, ACE.
- Poumon : SCC, ACE, C21-1, NSE.
- Œsophage : SCC.
- Sein : CA15-3, ACE.
- Foie : AFP.
- Estomac : ACE.
- Pancréas : CA19-9.
- Colon, rectum : ACE, CA19-9.
- Prostate : PSA.
- Testicule : HCG, AFP, LDH.
- Endomètre : CA125.
- Ovaire : ACE, AFP, CA125, CA19-9.
- Col utérin : SCC.
Le marqueur idéal :
- Est sensible (positif pour un type de tumeur) et spécifique (absent chez le sujet en bonne santé).
- Reflète la charge tumorale : niveau du marqueur varie selon le stade.
- Prédit le pronostic au diagnostic. Permet : la détection, la localisation, mesure de l’extension, suivi de l’évolution, efficacité du traitement.
- Mais utilité réelle souvent débattue car le marqueur idéal n’existe pas.
- Un patient peut avoir une récidive sans augmentation du marqueur.
- Que faire d’une augmentation du marqueur sans autre signe de récidive ? : inconfort psychologique +++.
- En pratique : surtout surveillance à la réponse aux traitements sauf quelques exceptions, dépistage, diagnostic.
4. Anapath, cytogénétique, biologie moléculaire
Anatomopathologie :
- Biopsie à l’aiguille.
- Biopsie exérèse.
- Guidée par l’imagerie : scanner, écho, IRM.
- Analyse définitive sur la pièce opératoire.
L’anapathologie donne :
- Type histologique.
- Degré de différenciation.
- Grade histologique.
- Cytologie, BM, immuno-histologie.