UE2.11 – Pharmacologie et thérapeutiques

Douleur aiguë et douleur induite par les soins

7/09/2012

 

Définition de l’IASP :

- « La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, liée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle, ou décrite en termes d’une telle lésion. »

La douleur aiguë :

- Douleur aigue : sensation vive et cuisant s’inscrivant dans un tableau clinique d’évolution rapide

- Douleur nociceptive : avec une forte composante inflammatoire, majorée par le mouvement.

Facteurs de chronicisation :

- Douleur persistant plus de 2 mois après une chirurgie.

- Hyperalgie : pré et post-opératoire.

- Lésion nerveuse chirurgicale.

- 30 à 50% des douleurs chroniques sont d’origine postopératoire.

Classification des antalgiques :
- Pallier 1 (EN = 0-3 --> douleur légère à modérée) : non opioïdes
      > Action centrale : paracétamol, néfopam.
      > Action périphérique : AINS, aspirine.
- Pallier 2 (EN = 4-6 --> douleur modérée à forte) : opioïdes faibles et moyens (+pallier 1)
      > Opioïdes faibles : codéïne.
      > Opioïdes forts : tramadol, nalbuphine, buprénorphine.
- Pallier 3 (EN = 7-10 --> douleur forte à très forte) : opioïdes forts (+ pallier 1)
      > D'emblée ou après échec pallier 2.
      > Morphine, oxycodone.
      > Alternatives dans les douleurs cancéreuses : fentanyl, hydromorphone.
 

Les co-antalgiques : kétamine (analgésique de surface, beaucoup utilisée en post-op), clonidine (antihyper-tenseur à la base), antispasmodiques (douleurs abdominales), anxiolytiques, benzodiazépines, anesthésiques locaux, antiépileptiques, anticonvulsivants.

Règles d’or :
 

- Traitement systématique :

     o Horaires prédéterminées.

     o Intervalles adaptés à la chronologie d’action des médicaments.

     o Privilégier la voie orale si elle est possible.
 

- Penser à la co-analgésie :

     o Efficacité antalgique

     o Doses

     o Effets secondaires
 

- Anticiper :

     o Efficacité insuffisante

     o Pics de douleur

     o Douleur provoquée par les soins
 

- Éviter d’associer

     o 2 AINS

     o 2 opioïdes
 

Actions de la morphine :
 

- Effets dose-dépendants

     o Analgésie

     o Sédation avec somnolence

     o Dépression respiratoire

     o Effets anti-tussifs

     o Myosis
 

- Autres effets secondaires :

     o Actions digestives et urinaires.

     o Prurit : voie intrathécale, administration prolongée à fortes doses.
 

- Histaminolibération :

     o Hypotension (IV rapide).

     o Bronchoconstriction.
 

- La sédation peut refléter le soulagement de la douleur. C’est aussi le premier signe de surdosage, avant la dépression respiratoire.

- Une euphorie ou une dysphorie sont possibles.

- Le diamètre pupillaire est un des paramètres de surveillance de l’imprégnation morphinique.

- La morphine possède un métabolite actif.
 

- Réduire la posologie de 50% au moins et éviter les formes LP chez les patients fragiles (patients âgés, dénutris, insuffisance rénale ou hépatique sévère, insuffisance cardiaque ou respiratoire, etc.).
 

- Antidote : naloxone (Narcan)

La douleur induite :

- Il est difficile de soigner sans générer douleur et inconfort

- Les gestes quotidiens et répétitifs entrainent une diminution du seuil de la perception et du seuil de tolérance de la douleur.

Douleur provoquée :

- Se dit d’une douleur intentionnellement provoquée par le médecin ou le soignant dans le but d’apporter des informations utiles à la compréhension de la douleur.

Douleur iatrogène :

- Signifie littéralement « provoquée par le médecin » ou son traitement de façon non intentionnelle et n’ayant pu être réduite par les mesures de préventions entreprises.

Douleur induite :

- Se dit d’une douleur, de courte durée, causée par le médecin ou une thérapeutique dans des circonstances de survenue prévisibles et susceptibles d’être prévenues par des mesures adaptées.
 

Recensement des actes générateurs de douleur :

- Ponction veineuse ou artérielle, IM, SC, prélèvements pulpaires, ponction sternale, biopsie médul-laire, ponction d’ascite ou de plèvre, ponction lobaire, fibroscopie, actes de radiologie (brancardage, position, gestes radioguidés), pansements (soins de plaie, arrachage de pansement), retraits de col-lants, mobilisation (toilette, change, transfert, brancardage), aspirations naso-pharyngées, pose et retrait de sonde urinaire, gastrique, rectale, extraction de fécalome, kinésithérapie motrice ou respiratoire, petite chirurgie (suture, cryothérapie), soins et hygiène bucco-dentaire.
 

Facteurs influençant le vécu douloureux :

- Nature du geste

- Soignant : une étude montre que pour un patient sur deux la douleur de la piqûre dépend de qui fait la piqûre et du produit injecté.

- Répétition du geste

- Fatigue

- Ancienneté de la maladie, chronicisation

- Antécédents de douleur déjà vécue par le patient

- Représentation que le patient se fait de l’acte, ce qu’il en a entendu

- Nature de la pathologie (curable, évolutive, en rechute)

- Culture

- État psychologique : anxiété, dépression

- Croyance dans la thérapeutique proposée

- Compréhension du geste

- Durée du geste

- Environnement : calme

- Maitrise technique

 

- Moyens pharmacologiques :

     o Prémédication anxiolytique.

     o Antalgique : Par voie orale ou IVL, MEOPA, Anesthésiques locaux (EMLA, spray, gels).
 

- Organisation de soins :

     o Regrouper les soins et le matériel

     o Assurer un environnement calme
 

- Moyens non pharmacologiques :

     o Installation.

     o Écoute, explications.

     o Toucher, massage.

     o Distraction.

     o Relaxation.

     o Application de froid, de chaud.
 

Les traitements antalgiques :

- Les paliers de l’OMS : nouveaux morphiniques Abstall.

- Les prémédications : midazolam, hydroxyzine.

- La kétamine.

- Les anesthésiques locaux.

Les protocoles « douleur induite » :

- Application de crème anesthésiante

     o Dans le cadre d’injection ou de prélèvement chez des enfants ou des adultes, par l’infirmier dans le cadre du protocole.

     o En patch de 1g ou en tube de 5g, 4 à 5 applications (délai d’ouverture d’une semaine).

     o Traitement hygiénique des mains --> repérage du site en peau saine (garrot pour prélèvement) --> pas de désinfection de la peau --> pansement occlusif 1 à 2 heures avant le soin pour obtenir profondeur d’anesthésie de 3 à 5 mm.
 

- MEOPA :

     o Il est utilisé lors d’actes modérément douloureux d’une durée moyenne inférieure à 30 min.

     o Sur prescription médicale, l’administration se fait par un personnel formé à la technique et exclusivement affecté à cette tâche.

     o Le local est adapté.

     o Dans les kits d’administration choisis au CHR, les masques se jettent après chaque patient et le circuit est réutilisable 15 fois.

     o La traçabilité est assurée par un support spécifique, relié au site d’administration et dans le dossier du patient.
 

- Standards Options et Recommandations (SOR) sur le site de la FNCLCC.

     o Prise en charge des douleurs provoquées lors des ponctions lombaires, osseuses et sanguines chez les patients atteints de cancer.

Délais d’action de la prémédication :
 

 

 

Le rôle propre des soignants :

- Avant le soin :

     o Informer, observer, écouter, toucher

     o Limiter l’anxiété, anticiper le traitement médicamenteux.

     o Organiser le soin.

     o Rechercher la contribution du patient.
 

- Pendant le soin :

     o Entrer en contact, rendre l’environnement moins agressif.

     o Satisfaire les besoins fondamentaux.

     o Relaxation, distraction, toucher, massages.