UE2.11 S5 – Pharmacologie et thérapeutiques
La place des thérapeutiques complémentaires :
Moyens antalgiques non-médicamenteux
18/09/2012
En périphérie : terminaisons libres avec des nocicepteurs (= récepteurs de la douleur : stimulation mécanique, thermique, mécanique, chimique).
Électrophysiothérapie : courant électriques
Électrothérapie antalgique
Transcutanée électrique nerveuse stimulation.
Consiste à stimuler le système nerveux périphérique (voies sensitives) dans le but de moduler la douleur.
Traitement symptomatique de la douleur.
Mécanismes mis en jeu
- Inhibition sensitive segmentaire (gate control)
La stimulation des fibres tactiles de gros calibre (A alpha et beta) renforce les mécanismes inhibiteurs au niveau de la corne dorsale de la moelle, limitant ainsi le pas-sage des influx nociceptifs provenant des fibres de petit calibre (A delta et C) ver les structures supra-spinales.
- Paramètre de stimulation : fréquence, longueur d’impulsion, intensité (modérée pour obtenir une sti-mulation confortable), durée de 30 min ou en continue sur la journée, possibilité de modulation des paramètres pour éviter l’accoutumance, effet antalgique rapide, post-effet nul ou limité (max 1 à 2 h).
- Localisation des électrodes (homotopique) : sur le trajet du nerf périphérique innervant le territoire douloureux.
- Indications : douleurs localisées, douleurs neuropathiques d’origine périphérique (sciatalgie, crural-gie, douleur zona, etc.).
- Endorphines = morphines endogènes présentes dans diverses structures du SCN, effet inhibiteur sur la douleur.
- L’électrostimulation provoque la libération de ces substances.
- Paramètres : basse fréquence, intensité forte (sensation de martèlement sans douleur), 30 minutes, 3 à 4 fois par jour. Effet antalgique retardé mais plus durable et généralisé.
- Localisation des électrodes (homotopique ou hétérotopique) : 2 grandes électrodes : une sur char-nière cervico-dorsale et l’autre sur charnière dorsolombaire ; une électrode sur le site de la douleur et l’autre sur le rachis ; 2 électrodes sur le site de la douleur.
- Indications : douleurs diffuses, douleurs sensibles aux morphiniques, douleurs par excès de nocicep-tion (rachialgie, syndrome fibromyalgique).
Sinus carotidiens (risque de réaction hypotensive), grossesse, pacemaker cardiaque, aire pré-cardiaque, lésions cutanées, foyers tumoraux, épilepsie, déconseiller lors de la conduite automobile.
Matériel et technique
Un générateur, des câbles, des électrodes.
- Bonne adhésion du patient à la technique.
- Apprentissage rigoureux de la technique.
- Intégré à un programme thérapeutique pluridisciplinaire.
- Associé à une rééducation adaptée.
- Évaluation réalisable dans le temps.
- Apprentissage de la technique :
- Examen du patient et bilan : EN, incapacités physiques, qualité de vie, retentissement affectif.
- Présentation de la technique, du matériel.
- Installation de la première stimulation.
- Éducation du patient et de son entourage.
Prescription
- Modalités de prescription et d’utilisation :
- HAS : commission d’évaluation des produits et prestations 17 Février 2009.
- Prescription d’achat ou location par algologue.
- Location pendant 6 mois puis possibilité d’achat renouvelable tous les 5 ans.
- 2 lots de 4 électrodes par mois.
- Prise en charge par la sécurité sociale (appareil et consommable).
- Éducation du patient et suivi par un professionnel formé.
- Contenu de la prescription d’un stimulateur :
- Marque de l’appareil.
- Achat ou location.
- Durée de location.
- Taille et type des électrodes.
- Programme souhaité.
- Localisation des électrodes.
- Durée et fréquence des stimulations.
Conclusion
Moyen efficace sur le symptôme douleur.
Non thérapeute-dépendant.
Pas d’effet secondaire.
Contraignant dans le temps avec risque d’épuisement (indication pour stimulations médullaires).
Cryothérapie
Effets de l’utilisation de très basse température
- Analgésie = ralentissement de la conduction nerveuse et diminution de l’excitabilité des nocicepteurs (à condition que la température cutanée soit comprise entre 10 à 15°C).
- Anti-inflammatoire : diminution de la production des médiateurs chimiques de l’inflammation et va-soconstriction (limite l’oedème).
- Neurologique = diminution de la réponse réflexe à l’étirement d’un muscle (effet sur spasticité).
- Vasomoteur = vasoconstriction artériolaire et capillaire obtenue par voie réflexe puis vasodilatation si température tissulaire entre 7 et 12°C.
Indications
- Traumatisme récents.
- Douleurs inflammatoires.
- Douleurs neurogènes.
- Spasticité.
- Chirurgie.
Contre-indications
- Troubles de la sensibilité cutanée.
- Zones ischémiques.
- Cryoglobulinémie : immunoglobulines dans le sang qui s’épaississent au contact du froid).
- Allergie au froid.
Modalités d’application
- Vessie de glace ou physio-pack (minimum 20 minutes entouré d’un linge humide pour meilleur con-duction).
- Spray réfrigérants.
- Cryothérapie gazeuse (-100°C).
- Massage avec glaçon (zone ponctuelle).
- Immersion partielle ou complète (4 à 5 minutes dans une eau à 5 à 7°).
Thermothérapie
Application de chaud
Mécanisme mis en jeu :
- Gate control
- Augmentation du débit circulatoire.
- Diminution du tonus musculaire.
- Augmentation du seuil de perception de la douleur.
- Stimulation des sécrétions d’endorphines.
Indications : douleurs sans signe inflammatoire (pas de rougeur, de chaleur, d’oedème).
Contre-indications :
- Troubles de la sensibilité cutanée.
- Inflammation ou infection locale.
- Plaie.
- Patient fébrile.
Modalités d’application :
- Chaleur par conduction :
o Physiopack (2 minutes aux micro-ondes) enveloppé dans une alèse.
o Bouillotte.
o Couverture, vêtements.
- Chaleur par rayonnement (infrarouges, ondes courtes, ondes centimétriques).
- Chaleur par ultrasons.
Le toucher
Différents types :
- Le toucher lors d’un acte de soins, de mobilisation.
- Le toucher-relationnel : pression statique ou effleurage pour son action antalgique.
- Le massage : manoeuvre externe, réalisée sur les tissus, dans un but thérapeutique ou non.
- Automassage.
Dans tous les cas c’est :
- Entrer en contact.
- Apprécier un état.
- Faire impression sur.
- Communiquer.
Intérêt :
- Intérêt relationnel.
- Gate control.
- Hypoesthésie.
- Action circulatoire.
- Psycho émotionnel.
- Action trophique.
- Action décontracturant.
Modalités d’application :
- Accord du patient.
- Installation.
- Ne pas être dérangé pendant le soin.
- Etre attentif aux réactions du patient.
- Annoncer le début et la fin du soin.
La mobilisation, le mouvement
Caractéristiques :
- Globale, segmentaire
- Locale, distance
- Passive, active
- Réelle
- Virtuelle (mobilisation avec un miroir, protocole de Moseley, leurre sensoriel)
- Imaginaire (représentation mentale).
Mécanismes mis en jeu :
- Changement d’appui (ischémie).
- Gate control.
- Préserve et redonne mobilité et extensibilité (kinésiophobie).
- Préserve les fonctions principales.
- Valorise le patient (mobilisation active).
Modalités d’application :
- Préférer la mobilisation active.
- Prise manuelle large, souple, confortable, sécurisante.
- Bras de leviers courts.
- Informer le patient.
- Mobilisation lente, progressive.
Le mouvement chez le patient douloureux chronique :
- Effet antalgique.
- Lutte contre le déconditionnement physique et cinésiophobie.
- Moyens simples.
- Recommandé par de nombreuses études.
- Intérêt psychologique.
- Intérêt socioprofessionnel.
L’immobilisation, l’installation
Principes :
- Positionner une partie ou l’ensemble du corps dans un but antalgique et/ou de confort.
Outils :
- Orthèses : appareillage qui :
o Compense une fonction absente ou déficitaire.
o Assiste une structure articulaire ou musculaire.
o Stabilise un segment corporel pendant une phase de réadaptation ou de repos.
Par opposition à la prothèse qui remplace un élément manquant.
- Aides au positionnement : coussin à billes, cale de positionnement, talonnière, écharpe.
Balnéothérapie
- Effet gate control.
- Effet thermique.
- Favorise le mouvement par poussée d’Archimède.
- Moyen intéressant pour réinitier le mouvement.
Conclusion
- Évaluer la technique.
- Expliquer au patient la démarche thérapeutique (conditionnement positif).
- Demande fréquente dans les objectifs du contrat de soins du patient douloureux chronique au CETD.
Les techniques complémentaires
Abords psycho-algologiques :
- Écoute et empathie
- Travail dur les croyances, les comportements, les traumatismes
- Distanciation/recentrage par rapport au corps douloureux
Participation active du patient.
Contrôle des facteurs de stress :
- Relaxation.
- Biofeedback.
- Hypnose :
o Naturelle
o Thérapeutique
- Thérapie stratégiques et CC.