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UE2.11 S5 - Pharmacologie et thérapeutiques
06 - Douleurs chroniques, syndrome fibromyalgique
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 UE2.11 S5 – Pharmacologie et thérapeutiques

Évaluation et prise en charge pluridisciplinaire du patient douloureux chronique non-cancéreux

19/09/2012

 

Évaluation pluridimensionnelle de la douleur et de la qualité de vie


- Évaluation et réévaluation de la douleur :
     o Aiguë ou chronique, intensité et retentissement.
     o Type (nociception, neuropathique), localisation, douleur nocturne.
- Évaluation de la fonction et activités de la vie quotidienne.
- Évaluation de l’état psychologique : sommeil, anxiété/dépression, croyance/comportement.
- Évaluation socio-professionnelle.
- Traitements antérieurs et en cours : efficacité et tolérance --> rapport bénéfice / risque.
 
Pourquoi évaluer la douleur ?
- Généralisation de l’évaluation : sensibilisation des soignants.
- Établissements de santé : critère de certification.
     o Évaluation systématique à l’entrée de chaque patient, par une échelle validée.
     o Ouverture d’une cible "douleur".
     o Modalités diverses selon le terrain et le contexte : enfant, personne âgée, personne dyscommuniquante.
 
Pourquoi évaluer la douleur en pratique clinique ?
- Identifier de manière systématique les malades douloureux car beaucoup ne se plaignent pas.
- Améliorer la qualité de la relation soignant-soigné.
- Faciliter les prises de décisions thérapeutiques.
- Permettre à l’équipe de parler le même langage.
- Formaliser la transmissions de l’information.
- Évaluer l’efficacité thérapeutique : réévaluation.
 
Évaluation de la douleur
- Aiguë ou chronique :
     o Non cancéreuse, ou cancéreuse ou soins palliatifs.
- Intensité de la douleur et retentissement.
- Type : nociceptive, neuropathique +++, mixte, SDRC, idiopathique.
     o Neuropathique : triple peine pour le patient = les pires, les plus difficiles à évaluer, les plus mal prises en charge.
- Localisations : évaluer chacune, les prioriser.
- Douleurs et réveils nocturnes, dérouillage.

 

Objectifs de qualité de vie et contrat de soins
 

- Participation active et centrale du patient.
- Objectifs :
     o Personnalisés.
     o Pragmatiques (réalistes).
     o Pluridimensionnels (qualité de vie), et non centrés sur la douleur (améliorée et non supprimée).
- Contrat de soins et alliance thérapeutique.

Contrat de soins : mobiliser les ressources du patient.
- Utiliser et mobiliser les ressources du patient.
- Ne pas imposer d’objectifs au patient.
- Solutions du patient, non celles du soignant.
- Mais l’objectif doit quand même parler au thérapeute.
 
Contrat de soins : visualisation du changement.
- Où ? Quand ? Avec qui ?
- Déterminer précisément le contexte du changement.
- Visualisation tournée vers le futur.
- Projection dans l’avenir avec la solution.
- Premiers « ponts » vers le futur.
 
Contrat de soins : atteinte des objectifs ?
- Faire émerger des faits concrets.
- Pas de « je me sentirai mieux » ou « je serai heureux ».
- Chercher ce qui changera dans la vie de la personne et qui soit vérifiable de manière objective.
 
Objectifs de qualité de vie personnalisés.
- Diminution de la douleur et rationalisation du traitement.
- Fonctionnels :
     o Marcher d’avantage.
     o Passer moins de temps au lit.
- Psychologiques :
     o Travailler son hygiène du sommeil.
     o S’autoriser à consulter un psychiatre.
     o Engager un travail de couple ou autre.
- Socio-professionnels :
     o Activités socialisantes : débuter une activité associative.
     o Avancer sur un projet professionnel d’ici 6 mois.

 

Prise en charge médicale
 

Antalgiques :
- Hors douleurs aiguës, douleurs d’origine cancéreuse et soins palliatifs, les paliers 3 doivent être évités. Paliers 1 et 2 ++.
- Les AINS peuvent être utiles en traitement court, pas au long court.
- Association LP et LI en interdoses.
- Augmentation progressive, épargne +++
- Le Paracétamol potentialise les morphiniques.
 
Co-analgésiques : douleurs neuropathiques.
- Antidépresseurs :
     o Si non-déprimé : tricycliques doses moyennes (Amitriptyline : 30 à 75mg), IRSNA (Duloxetine, Venlafaxine, Minalcipran).
     o Si déprimé : doses efficaces +++.
- Antiépileptique : prégabaline, gabapentine, lamotrigine, topiramate, carbamazépine si trijumeau.
- Si échec : ATD + AE
- Traitement locaux :
     o Lidocaïne : Versatis* sur allodynie localisée.
     o Capsaïcine : Qutenza* ++ (douleur neuropathique périphérique).
- Autres co-analgésiques :
     o Inhibiteurs NMDA, tels que la kétamine.
     o Agonistes dopaminergiques.

Techniques :
- Infiltrations : corticoïde local +/- AL : rachis, tendinopathie, syndrome canalaire.
- Blocs, anesthésie locorégionale
- Pompes : morphine, Baclofène
- Chirurgie fonctionnelle : chirurgie interruption (radicotomie, thermolésion), neuromodulation.
 

Prise en charge fonctionnelle


Symptomatique : toujours possible mais insuffisant
- Massage, physiothérapie.
- TENS.
- Acupuncture, ostéopathie.

Rééducation active : pas à la phase aiguë.
- Réentrainement à l’effort.
- Ergothérapie.
 

Prise en charge psychologique


Techniques à médiation corporelle :
- Toujours utile, mais pas suffisante.
- Relaxation.
- Hypnose, sophrologie.

Psychothérapies : individualisées.
- TCC.
- Thérapies brèves et stratégiques.
 

Prise en charge socio-professionnelle


Prise en charge socio-professionnelle :
- Favoriser activités hors soins.

Prise en charge professionnelle :
- Dossier MDPH : obtention RQTH.
- Adaptation qualitative du poste.
- Adaptations quantitatives : temps partiel, thérapeutique ou non.
- Rarement : invalidité.

 

Syndrome fibromyalgique

Ensemble de symptômes dont le principal est une douleur chronique (persistant plus de trois mois), étendue et diffuse, permanente, fluctuante, majorée à l’effort. Cette douleur singulière s’accompagne de fatigue, de perturbations du sommeil, de troubles dépressifs et anxieux. Ce syndrome n’a pas de cause connue. Le diagnostic est posé devant la persistance des symptômes et l’absence d’autre maladie identifiée et d’anomalie biologique (en particulier pas de syndrome inflammatoire) et radiologique. (HAS)

- Dysfonctionnement balance douleur :
     o Hyperactivité des voies nociceptives, hyperalgésie et allodynie diffuses.
     o Système de contrôle inhibiteurs insuffisants : segmentaires médullaires, supra médullaires (perturbations centrales, perturbations neurotransmission) des voies inhibitrices descen-dantes : sérotonine, NA, dopamine, NMDA).
- Troubles psychologiques et émotionnels :
     o Altérations de la résistance au stress, catastrophisme
     o Sommeil instable (nombreux changement de stades) et fragmenté par de nombreux réveils.
     o Dépression : antécédents personnels ou familiaux.
- Troubles musculaires, conjonctifs : déconditionnement à l’effort.
- Troubles endocriniens.
- Autres facteurs : iatrogénie, facteurs professionnels, culturels, génétiques.
 
Genèse des syndromes douloureux chroniques
- Facteurs favorisants :
     o Génétiques et lésionnels.
     o Carences affectives précoces.
     o Traumatismes physiques et psychiques, violences.
     o Hyperactivité antérieure, addictions.
- Facteurs déclenchants :
     o Réels ou symboliques.
     o Traumatismes, divorce, licenciement, deuil.
 
Facteurs d’entretien :
- Iatrogénie +++ : médicaments, examens, chirurgie.
- Déconditionnement à l’effort.
- Troubles du sommeil, anxiété, dépression, évitement, croyance, comportements.
- Arrêt de travail prolongé, contentieux.
- Victimisation, demande de compensation.
 
Prise en charge habituelle :
- Médecin traitant.
- Soins à domicile.
- Kinésithérapeute.
- Psychologue, psychiatres libéraux.
- Structure de lutte contre la douleur : médecins (algologue, chirurgien, psychiatre), acupuncteur, psychologue, kinésithérapeute, ostéopathe, équipe paramédicale.
- Environnement socio-familial : parents, amis, travailleurs sociaux.
- Autres services hospitaliers : rééducation, rhumatologie, orthopédie.
 
Prise en charge médicamenteuses :
- Anti-inflammatoires et corticoïdes non indiqués.
- Antalgique palier 1 rarement efficace.
- Antalgique palier 2 : Tramadol.
- Antalgique palier 3 : non recommandé, contre-indiqué si profil addictif.
- Benzodiazépines et somnifères non-indiqués : peu efficaces, effets indésirables délétères.
- Antidépresseurs +++ : tricycliques (les plus utilisés et les plus efficaces), IRS (Fluoxétine Prozac*, Citalopram Séropram*), IRSNA (meilleure tolérance, duloxétine Cymbalta*, minalcipran Ixel*).
- Antiépileptique seconde génération : efficace sur la douleur, le sommeil, l’anxiété. prégabaline (Ly-rica*), gabapentine (Neurontin*).

Date de création : 22/09/2012 @ 18:44
Dernière modification : 22/09/2012 @ 18:49
Catégorie : UE2.11 S5 - Pharmacologie et thérapeutiques
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