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UE2.9 S5 - Processus tumoraux
07 - Le cancer du sein
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 UE2.9 S5 – Processus tumoraux

Le cancer du sein

24/09/2012

 

Généralités
 

Épidémiologie
- Nombre de nouveaux cas de cancer du sein estimé en 2011 : 53 000.
- Âge moyen au diagnostic : 61 ans.
- Nombre de décès par cancer du sein en 2011 : 11 500.
- Âge moyen au décès : 71 ans (2004 – 2008).
- Cancer de bon pronostic avec survie relative à 5 ans : 85%.
- 1 femme sur 8.
- 1ère cause de décès par cancer chez la femme.

Rappel anatomique
(schéma)
- Cancers : canalaire, lobulaire, sarcome, lymphome.
     o In situ, invasif/infiltrant.
- Les plus fréquents : carcinome canalaire, carcinome lobu-laire.
- Maladie de Paget : petite plaie cancéreuse au niveau du mamelon, qui ne guérit pas.
- Drainage ganglionnaire : le premier ganglion est sous les bras (axillaire), puis au-dessus de la clavicule.

Facteurs de risque
- Terrain :
     o Âge supérieur à 35 ans (10% avant, 50% après 65 ans).
     o Sexe.
     o Alimentation : régime riche en graisse.
     o Surpoids, obésité.
     o Exposition personnelle aux hormones : ménarches avant 12 ans, ménopause après 50 ans, grossesse tardive (> 35 ans) ou absente, contraception séquentielle, THS oestrogénique pure.
- Antécédents familiaux : apparenté au 1er degré, syndrome sein-ovaire, mutation BRCA1, BRCA2.
- Antécédents personnels : cancer du sein, radiothérapie thoracique, hyperplasie épithéliale atypique.

Extension locale : organes de voisinage, ganglions lymphatiques axillaires.

Métastases : poumons, os, cérébral, foie


 

Examen clinique


Circonstances de découverte
- Découverte par la patiente.
- Mammographie systématique.
- Douleurs (métastases osseuses).
- AEG (moins fréquente).

Inspection
- Bilatérale et comparative, face et profil.
- Assise et couchée.
- => Modification de la peau ou du mamelon : méplat (rétraction cutanée anormale au niveau du sein), squirrhe (« cicatrice »), peau d’orange, rétraction, sein inflammatoire (maladie de Paget).

Palpation
- Du sein : quadrant par quadrant (4 quadrants), main à plat, par pression rotation contre le grill cos-tal => tuméfaction dure et indolore.
- Des aires ganglionnaires +++.
- Pression du mamelon à la recherche d’un écoulement.

Examen clinique complet
- Auscultation pulmonaire.
- Palpation des reliefs osseux.
- Examen neurologique.

 

Examens complémentaires

Mammographie : orientation diagnostique
- La mammographie bilatérale et comparative face et oblique externe :
     o Masse stellaire, dense à contours irréguliers, spiculés rétractiles.
     o Micro calcifications fines.

Échographie
- Recherche de masses de contours irréguliers, qui a tendance à envahir = malin.

IRM
- Sensibilité supérieure à l’échographie + mammographie, mais faible spécificité : faux positifs.
- Avec injection de produit de contraste.
- Pour : dépistage pour les patientes génétiquement à risque ; bilan d’extension des carcinomes lobu-laires, sein dense ; recherche de primitif (N+, R+) ; chimiothérapie néo-adjuvante.

Anatomopathologie
- Confirmation histologique +++.
     o Série de biopsies + radiographie des biopsies pour rechercher des calcifications.
     o Biopsie chirurgicale après repérage des lésions non palpables.
- => tumeur bénigne ou carcinome in situ ou carcinome infiltrant.

Bilan d’extension à distance
- 3 sites métastasiques fréquents :
     o Os : scintigraphie osseuse.
     o Poumons et plèvre : RP ou TDM.
     o Foie : échographie hépatique ou TDM.
     o +/- scanner cérébral.

 

Classification

TNM

Autres facteurs pronostics
o Grade histo-pronostic SBR  élevé.
      Différenciation.
      Morphologue nucléaire.
      Index mitotique.
o Âge de moins de 35 ans : complications + cellules cancer plus agressif.
o Récepteurs hormonaux et HER2  triple négatif.
o Ki67, upa-PAI1  élevé.

 

Traitements

Chirurgie : traitement clé
- Buts : diagnostique, exérèse de la tumeur, curage ganglionnaire, esthétique.
- Chirurgie conservatrice : tumorectomie, zonectomie (plus petit qu’un quadrant), quadrantectomie.
- Chirurgie radicale : mastectomie.
     o Tumeur volumineuse.
     o Plusieurs foyers tumoraux.
     o Tumeur rétro-aréolaire.
     o Stade précancéreux diffus.
     o Contre-indications à la radiothérapie.
- Curage ganglionnaire : exérèse systématique des ganglions axillaires, technique du ganglion senti-nelle.
- Complications : hémorragie, hématome, surinfection, abcès, retard de cicatrisation, lymphocèle (lymphe qui s’accumule au niveau du sein ou du bras  ponction), douleur, rétraction capsulaire de l’épaule, lymphoedème (« gros bras », la lymphe s’accumule dans le bras), modification du galbe du sein.
     o Prévention gros bras = éviter : vêtements serrés, sacs à dos, porter des poids lourds, faire des efforts violents répétitifs, les coups de soleil, les bains chauds, certains pratiqués de manière intensive, pas de prise de sang ni de tension artérielle.
- Chirurgie réparatrice :
     o Un an après la mastectomie.
     o 3 techniques : prothèse interne en silicone, lambeau de grand dorsal +/- prothèse, lambeau des grands droits de l’abdomen.

Radiothérapie
- Pratiquée après la chirurgie, diminue la récidive locale.
- Indications : tout le temps.
     o Si chimiothérapie : après chimiothérapie (4-6 cures).
     o Si pas de chimiothérapie, 4-6 semaines après la chirurgie.
- Effets secondaires :
     o Précoces (fréquents et réversibles) = érythème, oedème.
     o Tardifs (très rares mais irréversibles) : lymphoedèmes.
- Prévention de l’érythème :
     o Éviter tous les frottements avec les tissus irritants.
     o Porter des vêtements en coton, soie et lin.
     o Savon neutre.
     o Proscrire les lotions alcoolisées sur la zone traitée, les déodorants.
     o Ne pas mettre de crème.
     o Si la patiente a une forte poitrine, éviter la macération de la peau (mettre des compresses).
     o Pas d’exposition au soleil de la zone irradiée.
- Traitement de l’érythème : jamais de crème avant la séance de RT, éosine aqueuse sur les zones suintantes, éviter l’application de Biafine, cold cream (apaise la sensation de chaleur mais n’accélère pas la cicatrisation).

Chimiothérapie
- Néo-adjuvante : avant la chirurgie.
     o Permet de proposer un traitement conservateur.
     o Sein inflammatoire.
- Adjuvant :
     o Âge inférieur à 35 ans.
     o Taille > 20mm.
     o N+.
     o SBR III.
     o RH-.
- Palliative : en situation métastasique, améliore la qualité et la durée de vie.
- Les produits :
     o FEC : 5FU (xenoda = en cp), épirubine, cyclophosphamide
     o Taxotère
     o AC monoclonaux : herceptin
- 6 cures en moyenne : une toutes les 3 semaines en ambulatoire
- Surveillance intercures.
- Effets secondaires à court terme :
     o Fatigue, nausées, vomissements.
     o Alopécie (anthracyclines, taxanes).
     o Toxicité médullaire (risque d’aplasie fébrile).
     o Diarrhée, mucite, syndrome main-pied (5FU).
     o Fourmillement, douleur musculaire, courbature (taxotère).
     o Spécifiques : insuffisances cardiaques.

Hormonothérapie (plutôt anti-hormonothérapie)
- Pendant 5 ans minimum.
- Chez les patientes non ménopausées : Tamoxifène
     o Effets secondaires : prise de poids, sécheresse vaginale, augmentation du risque de phlébite, augmentation de l’incidence des cancers de l’endomètre
- Chez les patientes ménopausées : Antiaromatases
     o Effets secondaires : arthralgie, déminéralisation osseuse, troubles lipidiques

 

Surveillance et pronostic

Surveillance
- Clinique.
- Paraclinique par mammographies annuels.
- Tolérance des traitements.

Pronostic : survie à 10 ans
- 60 à 90% si tumeur de bon pronostic.
- <5% si métastases.

Le dépistage
- Généralisé en France depuis 2004.
- Examen gynécologique régulier (annuel), mammographie systématique (tous les 2 ans à partir de 50 ans), auto-examen des seins, consultation médicale à la moindre anomalie constatée.

Date de création : 07/10/2012 @ 14:32
Dernière modification : 07/10/2012 @ 14:32
Catégorie : UE2.9 S5 - Processus tumoraux
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