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UE2.9 S5 - Processus tumoraux
08 - Le cancer de l'endomètre
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 UE2.9 S5 – Processus tumoraux

Le cancer de l’endomètre

24/09/2012

 

Généralités
 

Survie
- La survie relative à 5 ans est globalement de 80%.
- Pour un stade localisé (70% des diagnostics) : 95%.
- Si atteinte pelvienne (péritoine, ganglions) : 30%. Si métastases : 10%.

Histoire naturelle
- État précancéreux : hyperplasie endométriale adénomateuse (au niveau de la muqueuse qui tapisse intérieurement le myomètre ou muscle utérin).
- Le cancer invasif est défini par l’invasion du myomètre.
- Adénocarcinome ou cancer glandulaire.
- Extension de proche en proche par voie lymphatique, métastases rares.

Facteurs de risque
- Terrain : femme ménopausée entre 60 et 70 ans.
- Exposition prolongée aux oestrogènes.
     o Obésité (50 à 80% des cas).
     o Puberté précoce, nulliparité, pauciparité ou première grossesse tardive, ménopause tardive.
     o Diabète.
     o THS sans progestatif, Tamoxifène.
- Prédisposition génétique.

 

Diagnostic clinique

Signes fonctionnels
- Métrorragies post-ménopausiques +++.
- Leucorrhées, douleurs pelviennes, tuméfactions pelviennes, troubles urinaires, AEG.

Examen clinique
- Examen gynécologique au spéculum : objective des métrorragies provenant de l’endocol. Réalisation de prélèvements cytologiques (frottis de l’endomètre).
- TV : souvent normal, masse annexielle ?
- TR, palpation abdominale, palpation des aires ganglionnaires, examen mammaire.
- Mais l’examen clinique est peu contributif.

 

Examens complémentaires

Diagnostic
- Métrorragies post-ménopausiques.
- Examen clinique peu informatif.
- Échographie pelvienne +++.
- Hystéroscopie curetage qui fait le diagnostic et l’anatomopathologie.

Épaisseur d’endomètre suspect
- Postménopause : > 4mm à l’échographie.
- Chez les préménopausées non enceintes > 7mm en début de cycle ou > 12mm à n’importe quelle phase du cycle.
- Sous Tamoxifène, >5mm/

Anomalies précancéreuses
- Sur un même terrain.
- Hyperplasie adénomateuse avec un risque de dégénérescence de 10 à 15%.
- Hyperplasie atypique ou carcinome in situ, avec un risque important de survenue de cancer infiltrant.

Anatomopathologie
- Adénocarcinome endométrioïde : le plus fréquent.
     o Le plus fréquemment observé (80% des cas).
     o La tumeur reproduit plus ou moins fidèlement l’endomètre normal.
     o Le grading se calcule par la somme du grade architectural et du grade nucléaire, qui donne le grade du « FIGO » de grade 1 à 3.
- Autres : cancer épidermoïde (rare, à distinguer des extensions endométriales d’un cancer du col), cancer mucineux, carcinome à cellules claires, carcinome séropapillaire, carcinome indifférencié.

Bilan d’extension
- Extension locorégionale (pendant hystéroscopie sous AG).
     o IRM pelvienne.
     o Cystoscopie : recherche d’une atteinte vésicale.
     o Rectoscopie : oui si stade 3 ou 4.
     o TDM : recherche envahissement ganglionnaire.
- Extension à distance : radiographie pulmonaire, échographie hépatique.
- Bilan d’opérabilité : consultation anesthésique.

 

Facteurs pronostics

- Âge.
- Opérabilité.
- Stades : classification FIGO.
     o 1 : limité à l’utérus.
           1a : envahissement < moitié du myomètre.
           1b : envahissement > moitié du myomètre.
     o 2 : extension au col.
     o 3 : extension au petit bassin.
           3a : cytologie péritonéale positive.
           3b : métastases vaginales.
           3c : atteinte ganglionnaire pelvienne et/ou lombo-aortique.
     o 4 : métastases.
- Facteurs anatomopathologiques :
     o Volume tumoral > 2cm, infiltration du myomètre (>50%).
     o Degré de différenciation.
     o Atteintes des annexes et du col.
     o N+ (3c).
     o Grade 3 = mauvais pronostic.
     o Type histologique : pronostic péjoratif si carcinome papillaire séreux et adénocarcinome à cellules claires.

 

Traitement

Chirurgie
- Toujours le traitement de première intention.
- Colpohystérectomie totale non conservatrice avec ovariectomie bilatérale et curage (pelvien +/- lom-bo-aortique).

Radiothérapie adjuvante
- TDM dosimétrique en décubitus dorsal, mains sur la poitrine.
- Vessie pleine et rectum vide.
- Toxicité aiguë :
     o Digestive : nausée, diarrhée => surveillance du poids.
     o Urinaire : brûlures urinaires => BU +/- ECBU si doute infection, surtout si brûlure urinaire à la première semaine de traitement.
- Tardive : iléite radique, rectite radique (rare).

Curiethérapie endocavitaire
- Haut débit de dose. Dose plus élevée sur la zone visée.
- Une séance hebdomadaire délivrant une dose importante de radiothérapie.
- Réalisée dans un bunker de radiothérapie.
- En ambulatoire.
- Indication :
     o Après le traitement chirurgical : 10gy/2 fractions si RTE avant, 24gy/4 fractions si seule.
     o Instillations vaginales 2 à 3 fois par semaine la semaine avant, pendant et 3 semaines après la curie.
     o Proposition d’un dilatateur vaginal après le traitement.

Indications
- Pour les tumeurs limités : chirurgie seule +/- curiethérapie.
- Pour les tumeurs de mauvais pronostic : chirurgie + radiothérapie + curiethérapie +/- chimiothérapie.

Hyperplasie et polypes
- Hyperplasies : effet préventif sur la survenue de cancers de l’endomètre et permet également le dia-gnostic précoce.
- Polypes de l’endomètre : résection par hystérectomie opératoire.
- Hyperplasie glandulo-kystique : biopsie, hystérectomie +/- résection endométriale, associée à la cor-rection de l’hyperoestrogénie.
- Hyperplasie atypique : si récidive, hystérectomie simple.

Récidive
- Hormonal : recours aux progestatifs (acétate de médroxyprogestérone per os ou 1g IM/semaine) avec risque thromboembolique, au Tamoxifène, et aux inhibiteurs de l’aromatase.
- Protocole de chimiothérapie : associant diversement FU, doxorubicine, cyclophosphamide, cisplatine, avec un taux de réponse d’environ 20%.

Chimiothérapie et hormonothérapie : aucun intérêt.

Date de création : 07/10/2012 @ 14:38
Dernière modification : 07/10/2012 @ 14:38
Catégorie : UE2.9 S5 - Processus tumoraux
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