- La survie relative à 5 ans est globalement de 80%.

- Pour un stade localisé (70% des diagnostics) : 95%.

- Si atteinte pelvienne (péritoine, ganglions) : 30%. Si métastases : 10%.

Histoire naturelle

- État précancéreux : hyperplasie endométriale adénomateuse (au niveau de la muqueuse qui tapisse intérieurement le myomètre ou muscle utérin).

- Le cancer invasif est défini par l’invasion du myomètre.

- Adénocarcinome ou cancer glandulaire.

- Extension de proche en proche par voie lymphatique, métastases rares.

Facteurs de risque

- Terrain : femme ménopausée entre 60 et 70 ans.

- Exposition prolongée aux oestrogènes.

     o Obésité (50 à 80% des cas).

     o Puberté précoce, nulliparité, pauciparité ou première grossesse tardive, ménopause tardive.

     o Diabète.

     o THS sans progestatif, Tamoxifène.

- Prédisposition génétique.

 

- Métrorragies post-ménopausiques +++.

- Leucorrhées, douleurs pelviennes, tuméfactions pelviennes, troubles urinaires, AEG.

Examen clinique

- Examen gynécologique au spéculum : objective des métrorragies provenant de l’endocol. Réalisation de prélèvements cytologiques (frottis de l’endomètre).

- TV : souvent normal, masse annexielle ?

- TR, palpation abdominale, palpation des aires ganglionnaires, examen mammaire.

- Mais l’examen clinique est peu contributif.

 

- Métrorragies post-ménopausiques.

- Examen clinique peu informatif.

- Échographie pelvienne +++.

- Hystéroscopie curetage qui fait le diagnostic et l’anatomopathologie.

Épaisseur d’endomètre suspect

- Postménopause : > 4mm à l’échographie.

- Chez les préménopausées non enceintes > 7mm en début de cycle ou > 12mm à n’importe quelle phase du cycle.

- Sous Tamoxifène, >5mm/

Anomalies précancéreuses

- Sur un même terrain.

- Hyperplasie adénomateuse avec un risque de dégénérescence de 10 à 15%.

- Hyperplasie atypique ou carcinome in situ, avec un risque important de survenue de cancer infiltrant.

Anatomopathologie

- Adénocarcinome endométrioïde : le plus fréquent.

     o Le plus fréquemment observé (80% des cas).

     o La tumeur reproduit plus ou moins fidèlement l’endomètre normal.

     o Le grading se calcule par la somme du grade architectural et du grade nucléaire, qui donne le grade du « FIGO » de grade 1 à 3.

- Autres : cancer épidermoïde (rare, à distinguer des extensions endométriales d’un cancer du col), cancer mucineux, carcinome à cellules claires, carcinome séropapillaire, carcinome indifférencié.

Bilan d’extension

- Extension locorégionale (pendant hystéroscopie sous AG).

     o IRM pelvienne.

     o Cystoscopie : recherche d’une atteinte vésicale.

     o Rectoscopie : oui si stade 3 ou 4.

     o TDM : recherche envahissement ganglionnaire.

- Extension à distance : radiographie pulmonaire, échographie hépatique.

- Bilan d’opérabilité : consultation anesthésique.

 

- Âge.

- Opérabilité.

- Stades : classification FIGO.

     o 1 : limité à l’utérus.

           1a : envahissement < moitié du myomètre.

           1b : envahissement > moitié du myomètre.

     o 2 : extension au col.

     o 3 : extension au petit bassin.

           3a : cytologie péritonéale positive.

           3b : métastases vaginales.

           3c : atteinte ganglionnaire pelvienne et/ou lombo-aortique.

     o 4 : métastases.

- Facteurs anatomopathologiques :

     o Volume tumoral > 2cm, infiltration du myomètre (>50%).

     o Degré de différenciation.

     o Atteintes des annexes et du col.

     o N+ (3c).

     o Grade 3 = mauvais pronostic.

     o Type histologique : pronostic péjoratif si carcinome papillaire séreux et adénocarcinome à cellules claires.

 

- Toujours le traitement de première intention.

- Colpohystérectomie totale non conservatrice avec ovariectomie bilatérale et curage (pelvien +/- lom-bo-aortique).

Radiothérapie adjuvante

- TDM dosimétrique en décubitus dorsal, mains sur la poitrine.

- Vessie pleine et rectum vide.

- Toxicité aiguë :

     o Digestive : nausée, diarrhée => surveillance du poids.

     o Urinaire : brûlures urinaires => BU +/- ECBU si doute infection, surtout si brûlure urinaire à la première semaine de traitement.

- Tardive : iléite radique, rectite radique (rare).

Curiethérapie endocavitaire

- Haut débit de dose. Dose plus élevée sur la zone visée.

- Une séance hebdomadaire délivrant une dose importante de radiothérapie.

- Réalisée dans un bunker de radiothérapie.

- En ambulatoire.

- Indication :

     o Après le traitement chirurgical : 10gy/2 fractions si RTE avant, 24gy/4 fractions si seule.

     o Instillations vaginales 2 à 3 fois par semaine la semaine avant, pendant et 3 semaines après la curie.

     o Proposition d’un dilatateur vaginal après le traitement.

Indications

- Pour les tumeurs limités : chirurgie seule +/- curiethérapie.

- Pour les tumeurs de mauvais pronostic : chirurgie + radiothérapie + curiethérapie +/- chimiothérapie.

Hyperplasie et polypes

- Hyperplasies : effet préventif sur la survenue de cancers de l’endomètre et permet également le dia-gnostic précoce.

- Polypes de l’endomètre : résection par hystérectomie opératoire.

- Hyperplasie glandulo-kystique : biopsie, hystérectomie +/- résection endométriale, associée à la cor-rection de l’hyperoestrogénie.

- Hyperplasie atypique : si récidive, hystérectomie simple.

Récidive

- Hormonal : recours aux progestatifs (acétate de médroxyprogestérone per os ou 1g IM/semaine) avec risque thromboembolique, au Tamoxifène, et aux inhibiteurs de l’aromatase.

- Protocole de chimiothérapie : associant diversement FU, doxorubicine, cyclophosphamide, cisplatine, avec un taux de réponse d’environ 20%.

Chimiothérapie et hormonothérapie : aucun intérêt.