UE2.9 S5 – Processus tumoraux
Cancer de la prostate
3/10/2012
GENERALITES
Épidémiologie
- En 2011 : 71220 nouveaux cas, 8685 décès.
- On trouve des cellules cancéreuses dans la prostate de :
o 30% des hommes entre 50 et 60 ans
o 70% des hommes de plus de 80 ans.
o Et presque 100% des hommes de plus de 100 ans.
- Mais tous les cancers ne se développent pas à un stade clinique.
Facteurs étiologiques
- Hormonaux : prolifération cellulaire prostatique sous la dépendance des androgènes.
- Raciaux : pays occidentaux.
- Environnementaux.
- Génétiques.
Facteurs protecteurs : sélénium, lycopène.
Physiopathologie
- Longtemps asymptomatique car le plus souvent situé dans la zone périphérique.
- Extension locale : urètre en-dedans, capsule prostatique, vésicules séminales, uretères en-dehors.
- Extension régionale et métastasique : par voie lymphatique (ganglions iliaques externes et obturateurs), par voie hématogène (métastases osseuses, hépatiques, pulmonaires, atteinte médullaire).
ANATOMOPATHOLOGIE
C’est un adénocarcinome.
Score de Gleason :
- Additionne les grades des 2 contingents tumoraux les plus représentés. Il va théoriquement de 2 à 10 mais en pratique de 6 à 10.
- Critères architecturaux définis à faible grossissement.
- 5 grades de différenciation :
o 1 et 2 : carcinome bien différencié.
o 3 : moyennement différencié.
o 4 et 5 : peu différencié.
DIAGNOSTIC
- Terrain : sujet âgé.
- Diagnostic le plus souvent fortuit :
o Dépistage systématique du PSA (>10ng/ml).
o Découverte histologique sur copeaux après RTUP.
- Rarement de signes cliniques :
o Signes urinaires : pollakiurie, impériosités, hématurie, hémospermie.
o Signes témoignant d’un envahissement métastasique : douleurs osseuses, compression médullaire, pancytopénie.
EXAMEN CLINIQUE
- Bilan local : repose sur le TR (25% ont un PSA normal).
o Anormal => cancer (après biopsie).
o Normal + PSA normal => dosage PSA libre.
- Bilan locorégional : examen des aires ganglionnaires.
- Examen général.
EXAMEN COMPLEMENTAIRE
- Dosage PSA : présent normalement en faible quantité dans le sérum.
- Biopsie prostatique par voie transrectale sous contrôle échographique : ambulatoire, préparation rec-tale et couverture antibiotique, multiples biopsies.
o Positive : bilan d’extension.
o Négative : n’élimine pas le diagnostic.
BILAN D’EXTENSION
- Local : échographie prostatique par voie endorectale, IRM, Échographie rénale.
- Régional : TDM abdomino-pelvien, curage ganglionnaire.
- Métastasique : radiographie thorax et échographie abdominale, scintigraphie osseuse, IRM rachis, TDM cérébral.
FACTEURS PRONOSTICS
- Stade TNM +++ et extension extracapsulaire.
- Score de Gleason.
- Volume tumoral.
- Taux de PSA.
- Performans statut.
TRAITEMENT
Indication pour une tumeur localisée
- Traitement curateur : prostatectomie totale, RT, Curie, Radiofréquence. +/- curage gg.
- Surveillance.
Chirurgie : la prostatectomie radicale.
- Exérèse de la prostate et des vésicules séminales avec anastomose vésico-urétrale.
- Voie d’abord : laparoscopie, coelioscopie.
- Complications : mortalité (<0,5%), risque hémorragique per opératoire, sténose urétrale (rare), in-continence urinaire (fréquente), impuissance.
- Résultat : 80% de survie à 5 ans, 70% à 10 ans.
Radiothérapie externe
- Complication aiguës : syndrome rectale, diarrhée, pollakiurie, dysurie, brûlures mictionnelles.
- Tardives : rectorragie, hématurie, incontinence urinaire, dysfonction érectile.
Curiethérapie
- Complications aiguës : troubles mictionnels irritatifs transitoires, rétention urinaire, troubles rectaux transitoires.
- Complications tardives : sténose urétrale, incontinence urinaire, rectite, impuissance.
Précautions
- Hospitalisation environ 2 jours.
- Filtrer les urines pendant 3-5 jours.
- 2 mois : précautions enfants, femmes enceintes.
- Premiers rapports sexuels : avec préservatif et attendre 10 jours (sperme noirâtre possible).
- 2 premières semaines, pas de port de charge lourde.
- Pas de sport 2 mois type vélo, cheval.
- Pendant 36 mois, incinération interdite.
Tumeur métastatique
- Suppression androgénique : oestrogènes, agonistes de la LHRH, anti-androgènes
- Chimiothérapie.
Traitement des métastases osseuses
- Antalgique.
- RT.
- RT métabolique.
- PEC orthopédique si risque fracturaire.