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UE2.9 S5 - Processus tumoraux
20 - Les cancers ORL
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 UE2.9 S5 – Processus tumoraux

Les cancers ORL




 

Généralités
 

Localisations

Les cancers des voies aériennes digestives supérieurs regroupent les cancers développés aux dépends :
- La cavité buccale : 30%.
- L’oropharynx : 25%.
- Le larynx : 25%.
- L’hypopharynx.
- L’oesophage.

On y adjoint ces cancers :
- Rhinopharynx ou cavum.
- Du massif facial (sinus).
- Des glandes salivaires.

 
Épidémiologie
- Cancer fréquent : 10% de l’ensemble des cancers : 19 000 (dont 3000 femmes).
     o Cavité orale, pharynx : 10 700 cas en 2011, 3300 décès.
     o Larynx : 3200 cas, 950 décès.
- Cancer grave : 35% de survie globale à 5 ans (diagnostic tardif dans 2/3 des cas). Les personnes consultent très tardivement.
- Cancer lié au tabac et à l’alcool : 90%.
- Prédominance masculine à partir de 40 ans, à 70%.

Facteurs de risque
- Principalement le tabac.
- Alcool : souvent associé, potentialise l’action du tabac.
- Autres : déficits vitaminiques (A, C, E), hygiène bucco-dentaire (cavité buccale ++), traumatismes chroniques (les personnes qui se mordent régulièrement la langue ou la joue), infection à Candida, infection à HPV, soleil (cancer cutané : lèvre).

Cancérogenèse
 
- Lésions précancéreuses (initiation) :
     o Leucoplasie : lésions paranéoplasiques. Homogène, plaque circonscrite, plus ou moins fissurée, peu ou pas de dysplasie.
     o Lichen plan buccal : forme hyperkératosique (« tâche de bougie », « feuille de fougère »).
     o Papillomatose orale : aspect de tumeur saillante, hyperkératosique, irrégulière, d’extension progressive. Plus présente chez les femmes que chez les hommes, entre 60 et 70 ans. Joue, gencive, palais. Évolution vers un carcinome verruqueux si non traitée.
- Promotion.
- Progression : extension locale et ganglionnaire ++ (sauf pour le cancer des cordes vocales), extension métastasique rare. C’est vraiment un problème locorégionale.

 

Examen clinique
 

Signes cliniques
 
- Douleurs localisées.
- Gêne pharyngée.
- Otalgie : douleurs au niveau de l’oreille par irritation au niveau des nerfs.
- Adénopathie cervicale.
- Plaie endobuccale qui ne cicatrise pas.
- Dysphonie, dysphagie : en fonction de la localisation de la tumeur.
- Amaigrissement : quasiment tout le temps (à prendre en compte pour le choix du traitement, chirurgie notamment).

Examen clinique
 
- Général : état général (présence de facteurs de risque, autres cancers) et nutritionnel.
- ORL :
     o Cavité buccale : deux abaisse-langues, importance de la palpation.
     o Oropharynx : palpation de la base de la langue et des amygdales.
     o Pharyngo-larynx : miroir, fibroscope, mobilité cordes et aryténoïdes.
     o Palpation des aires ganglionnaires.
L’examen clinique aboutit sur la réalisation d’un schéma daté.

 

Examens complémentaires

Diagnostic
 
- Pan-endoscopie + biopsies : carcinome épidermoïde.
     o Bronches et oesophage.
- Laryngoscopie sous AG : tube rigide.

Bilan d’extension
 
- TDM cervico-thoracique.
     o Précise l’envahissement local.
     o Adénopathies : uni ou bilatérales.
- IRM : tumeur du cavum.
- +/- TEP.

Bilan pré-thérapeutique
 
- Bilan sanguin complet avant une éventuelle chimiothérapie.
- Bilan nutritionnel : intervention d’une diététicienne pour nourrir le patient.
- Consultation stomatologique pour remise en état buccodentaire et confection de gouttières fluorées avant la radiothérapie avec un orthopantomogramme.
     o Préparation des dents à la radiothérapie.
     o Extension osseuse des cavités buccales et oropharynx.
- Toujours penser au risque de cancer bronchique et de l’oesophage.

La classification TNM

T1 : tumeur < 2cm (oropharynx, cavité buccale) ou limitée à une seule région (hypopharynx et larynx).
T2 : tumeur de 2 à 4cm (oropharynx, cavité buccale) ou étendue à proximité (hypopharynx et larynx).
T3 : tumeur > 4cm ou étendue à plusieurs régions adjacentes avec fixation du larynx.
T4 : tumeur envahissant l’os, la peau ou les structures adjacentes.
 
N1 : adénopathie unique < 3cm.
N2 : adénopathie entre 3 et 6cm
- N2a : adénopathie unique.
- N2b : adénopathies multiples unilatérales.
- N2c : adénopathies multiples bilatérales.
N3 : adénopathie > 6cm.

 

Principes thérapeutiques
 

Chirurgie
 
- But : exérèse de la tumeur.
- Au niveau de la tumeur primitive : conservatrice, radicale (oropharynx, larynx) avec trachéo définitive.
- Au niveau des aires ganglionnaires : curage fonctionnel (N0) vs. radical (N2, N3). En fonction des ganglions au niveau de la parotide (proximité du nerf).

Radiothérapie externe
 
- TDM dosimétrique injectée en décubitus dorsal avec cale tête.
- Les organes à risque : moelle épinière, parotides, larynx.
 
- Les volumes-cibles :
     o GTV : la tumeur.
     o CTV : les relais ganglionnaires : sous-maxillaires, sous-mentales, jugulo-carotidiens supérieurs et moyens, spinaux, sus-claviculaires.
     o PTV = CTV + marges.
 
- La dose :
     o GTV : 70 Gy. Fractionnement classique : 35 séances de 2 Gy par fraction, une séance par jour, 5 séances par semaine.
     o CTV1 envahies : 66 Gy. En postopératoire sur le lit tumoral ou sur les aires ganglionnaires N+R+.
     o CTV2 : 56 Gy en prophylactique sur les aires ganglionnaires de drainage, 50 Gy dans les aires ganglionnaires sus-claviculaires.
 
- Toxicité aiguë :
 
  Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4
Mucite
Parfois gastrostomie avant la radiothérapie.		 Érythème simple (20 à 30 Gy). Ulcération = aphte (30 à 40 Gy). Ulcérations confluentes (dose > 40 Gy). Aphagie.
Cutanée : radiodermite (liée à l’irradiation de l’épiderme) Érythème sec. Exsudation. Ulcération. Radionécrose.

 
- Toxicité tardive :
     o Parotidienne : xérostomie (langue sèche).
     o Cutanée : fibrose, télangiectasies (petits vaisseaux qui ont éclaté).
     o Os : ostéoradionécrose de la mandibule (souvent causé par une dent non ou mal traitée).
 
Ostéoradionécrose

5 à 9%.
Douleur ++, infection, fistule, trismus.
 
Traitement :
- Forme mineure : antibiotiques, antalgiques.
- Forme majeure : exérèse +/- reconstruction.
 
Prévention :
- Avant le traitement : exérèse des dents cariées, exérèse des dents situées dans le champ d’irradiation.
- Pendant le traitement : rasoir électrique, bains de bouche, arrêt de l’alcool et du tabac, limiter la perte de poids.
- Après le traitement : gouttière fluorée avec application de fluor, bonne hygiène bucco-dentaire, arrêt de l’alcool et du tabac.
 
- Surveillance :
     o Hebdomadaire pendant le traitement :
           Surveillance du poids.
           Soins de support : antalgiques (palier 1 à 3), support nutritionnel (compléments alimentaires, nutrition entérale ou parentérale).
     o Surveillance après le traitement :
           À un mois, pour s’assurer de la cicatrisation de la mucite, et de l’état cutané.
           À 2 mois, avec un TDM pour évaluer l’efficacité de la radiothérapie.

Chimiothérapie
 
- Le protocole de référence est l’association de 5-FU et de cisplatine sur 5 jours en perfusion continue avec radiothérapie concomitante.
- La chimiothérapie néo-adjuvante est utilisée dans les protocoles de préservation laryngée : TPF (taxotère, 5-FU, cisplatine).
     o Très aplasiant.
     o Dans certains cas, antibiothérapie préventive.
- L’association radio-chimiothérapie concomitante post-opératoire est discutée systématiquement en cas de facteurs de mauvais pronostic (recoupes positives N+R+, emboles vasculaires).

Curiethérapie
 
- Indiquée dans le traitement des petites tumeurs de la cavité buccale et de l’oropharynx.
- Utilise la technique des tubes plastiques avec chargement différé ou immédiat par Iridium 192.
           Tout sauf hormonothérapie.

 

Indications thérapeutiques
 

Tumeurs opérables
 
- Chirurgie + radiothérapie post-opératoire.
     o Avec chimiothérapie si : [T3-T4, N+], [T1-T2-N2 ou N3], [T1-T2-N1, N+R+, emboles, engainements péri veineux].
 
Tumeurs inopérables (ou alors dans un but conservateur)
- Radio-chimiothérapie concomitante.

 

La Langue

Clinique
 
- Le maître symptôme : l’ulcération.
     o Saignement au contact.
     o Infiltration +++.
     o Douloureuse à la palpation.
 
Examens complémentaires
 
- Classification TNM.
     o T1 : tumeur < 2cm.
     o T2 : tumeur entre 2 et 4cm.
     o T3 : tumeur > 4cm.
     o T4

Particularités du traitement
 
- La chirurgie :
     o Résection cunéiforme pour les petites lésions.
     o Pelviglossectomie ou pelvimandibulectomie.
- Radio-chimiothérapie pour les formes inopérables.
- Curiethérapie postopératoire de barrage : en cas de tumeurs agressives, de marges positives.

 

L’oropharynx

En dehors de la langue : toute la cavité buccale.
 
Anatomie :
- Limite supérieure : palais mou.
- Limite antérieure : en arrière du V lingual, se prolonge en bas et en arrière par le sillon glosso-épiglotique ou vallécule.
- Limite postérieur : paroi pharyngée postérieure.
- Limites latérales : la loge amygdalienne et ses 2 piliers.

Le traitement :
- La chirurgie :
     o Pour les petites tumeurs de l’amygdale, possibilité d’exérèse endobuccale.
     o Le plus souvent résection large par bucco-pharyngectomie trans-maxillaire et reconstruction par lambeau (grand pectoral).
- La radio-chimiothérapie pour les tumeurs inopérables.

 

Le larynx

Les tumeurs du larynx :
- Os hyoïde.
- Épiglotte.
- Cartilage thyroïde.
- Cartilage cricoïde.
- Aryténoïdes.
- Cordes vocales.

Anatomie :
- L’étage glottique : les cordes vocales.
- L’étage sus-glottique : épiglotte, repli ary-épiglottique, aryténoïdes, bandelette ventriculaire.
- L’étage sous-glottique : entre le plan glottique et la trachée.

Clinique :
- Le maître symptôme : la dysphonie.
- Autres symptômes : dyspnée laryngée (aux deux temps : inspiration et expiration), dysphagie.
- Examen clinique : laryngoscopie indirecte ou naso-fibroscopie.

Particularités du traitement :
- La chirurgie :
     o Le cancer T1 du plan glottique est le seul cancer des VADS où le curage n’est pas obligatoire. La tumeur T1 du plan glottique peut être opérée ou radiothérapée.
- Laryngectomie totale versus laryngectomie partielle.
- Protocole de préservation laryngée : chimiothérapie d’induction puis radio-chimiothérapie concomitante.

 

L’hypopharynx

Les cancers de l’hypopharynx :
- Sinus piriforme D et G.
- Paroi postérieure de l’hypopharynx + région rétro-crico-aryténoïdienne.
- Bouche oesophagienne.

Particularités du traitement :
- Chimiothérapie néo-adjuvante pour les tumeurs volumineuses (protocole de préservation laryngée).
- Pharyngo-laryngectomie totale pour les tumeurs T4.
- Radio-chimiothérapie pour les formes inopérables.

 

Cavum et nasopharynx

Généralités :
- 1% des cancers des VADS chez les français de souche.
- Très fréquent dans la population maghrébine ou en Asie : 40% des cancers en Afrique du Nord, 60% en Asie du sud-est.
- Cancer lié au virus EBV (Epstein Barr Virus).
- Homme jeune 40 – 50 ans (prédominance masculine).
- Facteurs environnementaux : nitrosamines, salaisons, fumaisons.

Histoire naturelle :
- Naissance : fossette de Rosenmüller.
- Extension régionale adjacente (diagnostic tardif ++) :
     o Fosses nasales : 15%.
     o Oropharynx : 20%.
     o Espace parapharyngé : 80%.
     o Érosion osseuse de la base du crâne : 30%.
     o Envahissement des nerfs crâniens : 10 – 15% (paralysie faciale, troubles de la déglutition, etc.).
     o Extension intracrânienne : 10%.
 
Histologie : il existe 3 groupes principaux.
- Carcinome épidermoïde différencié plus ou moins kératinisant.
- Carcinome indifférencié : les plus fréquents.
- Autres tumeurs rares : lymphome, plasmocytome, cylindrome.

Circonstance de découverte :
- Hypoacousie, otite séreuse, acouphène.
- Épistaxis, rhinorrhée, obstruction nasale chronique, anosmie.
- Adénopathies uni ou bilatérales.
- Stade tardif : diplopie (paralysie du nerf VI), céphalées.

Examen clinique :
- Interrogatoire :
     o Recherche de symptômes.
     o Recherche d’une altération de l’état général.
- Examen clinique :
     o Rhinoscopie.
     o Palpation des aires ganglionnaires.
     o Recherche d’une atteinte des paires crâniennes.
     o Examen endobuccale.
     o Prise de poids.

Examens complémentaires :
- Diagnostic :
     o Endoscopie sous AG et biopsies avec analyse anatomopathologique.
- Bilan d’extension :
     o Locorégionale : scanner et IRM cervico-facial.
     o À distance : TEP.
- Examen audiométrique et ophtalmologique.
- Dosage des anticorps EBV.
 
Le traitement :
- Chimiothérapie néo-adjuvante.
- Puis radio-chimiothérapie concomitante.
 
Pronostic :
- Sombre.
- Survie à 5 ans de 35%.
- Dépend de la précocité du traitement et de l’extension à la base du crâne.

 

Sinus

Adénocarcinome des sinus :
- Les sinus : ce sont des cavités creusées dans l’os :
     o Maxillaires : situés au niveau des pommettes sous les yeux.
     o Frontaux : situés au niveau du front.
     o Ethmoïdaux : situés de chaque côté des yeux.
     o Sphénoïdal : unique et médian sous la base du crâne.

Généralités :
- Les cancers des sinus de la face : 1% de l’ensemble des cancers.
- Ethmoïde : concerné dans 10% des cas.
     o Adénocarcinome : 80%.
     o Esthésioneuroblastome : 5%.
     o Carcinome épidermoïde : 5%.
     o Mélanome : 3%.
- Sex-ratio : 1h-10f.
- Âges extrêmes : 35 – 78 ans.
- Facteurs carcinogènes : poussière de bois, cuir, textile.

Signes cliniques :
- Asymptomatique à un stade précoce.
- Aspécifique initialement : obstruction nasale, épistaxis, rhinorrhée.
- Témoin d’une extension locorégionale : douleurs faciales, exophtalmie, ophtalmoplégie.

Bilan paraclinique :
- Diagnostic :
     o Examen clinique endonasal avec sinusoscopie.
     o Biopsie et examen anatomopathologique.
- Extension :
     o TDM cervico-facial.
     o IRM cervico-facial.
- Examen ophtalmo, teste de l’olfaction.
 
Le traitement : 3 volets.
- Chimiothérapie d’induction.
- Exérèse par voie haute.
- Radiothérapie de complément.

Date de création : 09/11/2012 @ 18:47
Dernière modification : 09/11/2012 @ 18:47
Catégorie : UE2.9 S5 - Processus tumoraux
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