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UE2.9 S5 - Processus tumoraux
21 - Les urgences en cancérologie
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 UE2.9 S5 – Processus tumoraux

Les urgences en cancérologie

10/10/2012

 
Les situations d’urgence sont de types divers :
- Métabolique : hypercalcémie, insuffisance rénale, syndrome de lyse.
- Neurologique : compression médullaire, HTIC.
- Infectieuse : neutropénie fébrile, pneumopathie interstitielle.
- Hémorragique : hémoptysie, hématémèse, épistaxis.
- Hématologique : thrombopénie, CIVD.

Réanimer ou non ?
 
Mort subite :
- Comme toute personne.
- Atteinte myocardique par un cancer ou iatrogène (cyclophosphamide, 5FU).
- Tamponnade péricardique.
- EP : saturation, angioscanner
- Hémorragie massive : envahissement de la tumeur dans un gros vaisseau, ou post-radique.
- Choc septique ou choc allergique, par rapport aux thérapies ciblées.
- Troubles métaboliques : hypercalcémie massive.

Syndrome veine cave supérieur :
- Compression et/ou envahissement.
- Lymphome, CBP, tumeur médiastinale.
- Signes : céphalées, nausées, vomissements, troubles visuels, syncopes, dilatation du réseau de veine superficielle, oedème, cyanose.
- Prise en charge : diurétiques (mais pas trop), corticostéroïdes, O2, position semi-assise, radiothérapie, +/- chimiothérapie, héparinothérapie.

Tamponnade :
- Infiltration du péricarde (inflammation du tissu).
- Troubles du remplissage diastolique du coeur.
- Sein et poumon.
- Signes : dyspnée, orthopnée, douleur thoracique, confusion, tachycardie, tachypnée, cyanose, hypotension.
- PEC : ponction.

Hypercalcémie :
- Clinique : anorexie, nausées, vomissements, constipation, polyurie, polydipsie, troubles de la conscience (à un stade avancé).
- Examen : ECG, dosage.
- PEC : hyperhydratation, corticothérapie, diphosphonates.

Hémorragie :
- Digestive : cancer, ulcère, Mallory-Weiss (rupture ou déchirure de l’oesophage liée à un effort de vomissement intense).
- Pulmonaire (déperdition de sang mais surtout inondation des poumons) : cancer, aspergillose.
- Traitement : O2, position semi-assise, aspiration, bronchoscopie ou Hypnovel/morphine.

Obstruction respiratoire haute :
- Obstruction de la région sus-glottique à la carène.
- Envahissement et/ou compression.
- Clinique : dyspnée sévère avec tachypnée, tirage inspiratoire avec wheezing.
- PEC : O2, corticoïdes, trachéotomie, RT, désobstruction endobronchique, CT.

Insuffisance respiratoire :
- Lymphangite.
- Cancer ou iatrogène : RT, bléomycine.
- Infection.
- Inhalation et fausse route.
- Embolie pulmonaire : fréquent que les patients continuent à emboliser alors qu’ils sont sous héparinothérapie.
- Compression médullaire, engagement cérébral (envahissement haut et absence de commande de la respiratoire).
- Pneumothorax
- Surdosage en morphinique.

Compression médullaire :
- Clinique : douleur au niveau de la zone de compression, irradiation radiculaire, paresthésies puis parésies, brutal ou progressif, hyper réflexivité, Babinski (quand on chatouille la pointe du pied, l’orteil part en extension), syndrome de la queue de cheval.
- Une paraplégie s’installe en quelques heures. Si chirurgie avant paraplégie complète, 80% reprennent la marche.
- Bilan : RIM rachidienne (au moins le scanner).
- PEC : avis neurochirurgical (laminectomie +/- consolidation orthopédique), radiothérapie, corticoïdes.

Tout trouble de la vigilance chez un porteur d’une tumeur cérébral doit faire impérativement évoquer une HTIC.

Engagement cérébral :
- Amygdalien : tumeur de la fosse postérieur.
     o Torticolis, attitude guindée, opisthotonos, atteinte bulbaire (collapsus avec arrêt cardiorespiratoire).
- Temporal : hématome ou masse temporale.
     o Coma rapidement progressif en quelques heures, apparition d ‘une paralysie (souvent partielle) du nerf moteur oculaire commun, mydriase, hémiparésie controlatérale à la tumeur.
- Central ou diencéphalique :
     o Troubles de la vigilance (stupeur, coma), troubles du rythme respiratoire, nystagmus spontané, collapsus avec arrêt respiratoire.

Neutropénie fébrile :
- Les grades OMS de neutropénie.
- Distinguer les neutropénie courtes (une semaine à 10 jours après la cure) des neutropénies longues (de plusieurs semaines à plusieurs mois).

La fièvre en cancérologie :
- De façon consensuelle, la fièvre est définie par :
     o Une détermination > 38,3°C (en règle > 38,5°C).
     o Ou température > 38°C à deux reprises sur une période de 12 heures.
     o Surveillance orale, axillaire, auriculaire.
- Attention aux antipyrétiques, corticoïdes, AINS.
- L’étiologie de la fièvre n’est pas obligatoirement liée à une infection : transfusion, administration de certains cytotoxiques ou de cytokines, mucite très étendue, néoplasie.

Facteurs de risque de survenue d’un épisode fébrile :
- Terrain : âge du patient, état général, pathologies sous-jacentes.
- La neutropénie elle-même : profondeur et durée étroitement liées (type de néoplasie, ancienneté, type de CT, administration de facteurs de croissance hématopoïétiques).
- CT responsables de mucites.
- Présence d’une VVC.
- Évolutivité de la maladie néoplasique.

Recommandations de PEC :
- Surveillance à domicile du patient neutropénique non fébrile :
     o Information du patient, de son entourage, de son médecin traitant.
     o Surveillance de la température et de l’hémogramme (pas de consensus).
- Mesure de prévention de l’infection :
     o Prévention du risque exogène : mesures simples d’hygiène, soins de cathéter +++, lavage des mains.
     o Prévention du risque endogène : prophylaxie antibactérienne, antivirale, antifongique.
- Hospitalisation rapide si fièvre > 48 heures ou si facteurs et signes de gravité. Avis médical obligatoire dès que fièvre + aplasie.
- Examen clinique soigneux.
- Prélèvement infectieux.
- Examens : NFP, ionogramme, créatinine sérique, urée, bilan hépatique.
- Débuter une antibiothérapie rapidement, 4 à 8 heures après l’apparition de la fièvre.

Anaphylaxie :
- 1 : érythème, urticaire.
- 2 : hypotension, tachycardie, toux, dyspnée.
- 3 : collapsus, tachy ou bradycardie, troubles du rythme, bronchospasme.
- 4 : arrêt cardiorespiratoire.

Risque anaphylactique et chimiothérapie :
- Corticothérapie avant chimiothérapie.
- Conduite à tenir : arrêt de l’injection, O2, VV efficace, avis médical.
- En préventif : corticothérapie, antihistaminique, surveillance.

Fractures :
- Syndrome de menace, geste chirurgical ?
- Fracture : chirurgie ? Palliatif ?
- Prothèse totale de hanche, enclouage centromédullaire, cimentoplastie.

Extravasation :
- Être responsable de nécrose cutanée sévère avec risque de surinfection et de délabrement cutané. Ce risque est variable selon l’agent cytotoxique employé.
- Les principaux agents responsables de nécrose sévères sont : les anthracyclines, les vinca-alcaloïdes, l’actinomycine, la mitomycine.
- CAT : arrêt de perfusion, conserver l’aiguille de perfusion en place, aspirer 3 à 5ml de sang pour retirer l'aiguille, injection de 10ml de chlorure isotonique afin de diluer les médicaments, délimiter les contours du territoire extravasé par un crayon, évaluer le risque de nécrose en fonction du produit cytotoxique.

Mucites :
- État buccodentaire initial.
- Hyposialie, dénutrition, baisse de l’immunité.
- Assurer une bonne alimentation (gastrostomie si besoin).
- Bains de bouche, brossage de dents, antifongiques.
- Adaptation des doses de CT.
- Antalgique.

Dysgueusie : troubles du goût.
 
Alopécie :
- Tombent 2 semaines après la CT/RT (ou après la deuxième cure).
- Tout peut tomber en quelques jours.
- 4 à 8 semaines après, ça repousse.
- Changement de couleur et de texture possible.
- Systématique avec : cyclo, ifo, 5FU, dauno, doxo, bléo, vindésine.
- Casque réfrigéré pour CT passant en 30 minutes et demi-vie faible (anthra).
- Pas de teinture lors de CT.

Hyperpigmentation :
- 5FU, busulphan, cyclo, MTX.
- Photosensibilisation avec cyclo, MTX, busul, vinblastine.

Onycholyse :
- Srtout les taxanes.
- Vernis incolore.
- Chlorhexidine.

Syndrome main-pieds :
- OEdème, douleur, érythème, desquamation.

Rétention hydrique :
- Surveillance du poids, oedème.
- Risque diminué avec une corticothérapie avant.
- Réversible (mais pouvant durée jusqu’à 42 semaines).

Désordre électrolytiques :
- Hyponatrémie : vincristine, cyclo, cisplatine, vinblastine.
- Hypomagnésémie ; cisplatine.

Toxicité cardiaque :
- Anthracycline et Herceptin contre-indiqué ensemble.
- Attention dose cumulée anthracyclines.
- Douleur angor et 5FU : arrêt administration.

Neurotoxicité, encéphalopathie :
- Neuro péri : cisplatine, vincaloïdes pervenche, taxane.
- Encéphalopathie : MTX, 5FU, ifo (le bleu de méthylène permet de régler le problème).

Interventions infirmières :
- Prévenir la maladie.
- Promouvoir l’adaptation à la maladie.
- Traiter les épisodes de la maladie.
- Soulager les symptômes.
- Promouvoir la réadaptation lorsque la maladie est chronique et que l’incapacité est permanente.
- Soutenir les patients et leur famille durant la transition marquant la fin de vie.

Date de création : 09/11/2012 @ 19:07
Dernière modification : 09/11/2012 @ 19:07
Catégorie : UE2.9 S5 - Processus tumoraux
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