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UE4.4 S4 - Thérapeutiques et contribution au diagnostic médical
09 - Activités sociothérapeutiques

 UE4.4 S4 – Thérapeutiques et contribution au diagnostic médical

Les activités sociothérapeutiques


 
25/06/12



 

Historique
 

  • Occupations : concerts, danses, peinture, promenades le long du Nil, … dans l’Égypte ancienne.
  • Intégration sociale au travers de la participation à des activités laborieuses : travail dans les champs, auxiliaire du forgeron, …
  • Participation exclusive aux activités laborieuses dans les asiles (grand enfermement).
  • Le travail comme élément de soin avec Esquirol, Pinel.
  • Début du 20ème siècle : arrivée des neuroleptiques (« contention psychique »). Expérience d’enfermement pendant la guerre, pour mettre en évidence les phénomènes comportementaux qui en découlent.
            Restauration d’une place de sujet dans les asiles, permettant de changer la manière d’envisager le soin.
  • Ergothérapie : redéfinit l’approche du soin par le travail. Soigner le patient au travers des réalités du travail (cadre, horaire, etc.), construction d’une identité. Donne un statut, une valorisation, des revenus, l’accès à certains droits (sorties, cigarettes, etc.).
  • Sectorisation à partir de 1960, permettant une amélioration du suivi, des soins personnalisés.
  • Sur le plan social, à cette époque nous oscillons entre deux mouvements contradictoires :
    • D’une part le travail est un lieu d’exploitation.
    • D’autre part, le travail est un processus par lequel l’être humain se construit lui-même comme être social.
  • Sociothérapie : « ensemble des méthodes visant à supprimer les troubles affectifs par l’utilisation des relations humaines établies avec les membres du groupe social dans lequel il est intégré ».
  • Favoriser l’aspect de la socialisation : les activités servent de support à la promotion des rapports sociaux.

 

Principes / définition
 

  • Utiliser des stratégies pour aider quelqu’un ayant des difficultés d’ordre psychique :
Difficultés personnelles : regard sur soi-même (difficultés à pouvoir savoir qui on est), présence / rapport à la réalité (délire, persécution), appréhension du corps (problématique autour du schéma corporel), rapport à l’espace / au temps / orientation (structuration du temps par les médiations), mobilisation / coordination des mouvements (peut être très compliqué chez un patient psychotique), mémorisation des mouvements.
Difficultés interpersonnelles : rapport à autrui (avoir un sens de l’altérité, l’autre qui est différent de soi), communication, conflits, socialisation.
  • Les activités thérapeutiques :
« Ensemble d’actions inscrites dans un projet thérapeutique individualisé, placé sous la responsabilité d’un psychiatre. Ces activités ont une fonction de médiation dans la relation avec le patient et elles visent à modifier son état psychique en mobilisant ses capacités d’investissement physique, intellectuel et affectif. Elles se déroulent le plus souvent en groupe. »

 

Cadre législatif et responsabilité infirmière
 

Dans l’article R4311-6 (dans le cadre de son rôle propre) « dans le domaine de la santé mentale, l’infirmier accomplit les actes ou dispense les soins suivant : activités à visée sociothérapeutique individuelles ou de groupes ».
Dans l’article R4311-7 : « l’infirmier est habilité à pratiquer les actes suivants (en application d’une pres-cription médicale).

 

La médiation comme soin
 

  • Le concept de tiers dans la relation : utilisation d’un médiateur.
Mediare : partager en deux, être au milieu. Dans la psychose la fonction tierce a eu du mal à se mettre en place, d’où une ambivalence par rapport aux relations interpersonnelles, à la communication.
Medius : qui est au milieu, intermédiaire. Le tiers va servir à être « au milieu ».
La médiation est un élément tiers, elle met de la distance, elle protège d’un contact direct, elle permet que l’on passe de deux à trois, elle modifie la relation intersubjective et participe donc à la création d’un « espace tiers ».
La médiation est un outil thérapeutique qui permet de faire tiers dans la rencontre en deux personnes. Elles sont assemblées par le « faire », « un entre qui est dans le lien ».
Deux individus se rencontrent grâce à un intermédiaire, élément de distanciation.
La médiation vient pallier la difficulté à entrer en relation, c’est un soin moins intrusif, on parle sur la difficulté (à rester assis), mais pas de la difficulté (les hallucinations).
Elle permet de dire des choses de l’ordre du ressenti, du vécu (reprise).
  • Espace et objet transitionnel (Winnicott)
La mère « suffisamment bonne » témoigne d’une adaptation presque totale au besoin du nourrisson, d’où illusion de ce dernier de : créer les objets de ses besoins, de toute puissance, enfant et mère ne font qu’un.
La maman prend progressivement de la distance en regard des besoins. Désillusions, découverte que sa mère et lui sont séparés, angoisse dépressive. Pour se soutenir : des activités ou phénomènes transitionnels et si l’enfant utilise un objet, il sera nommé objet transitionnel (valeur élective, notamment lors des périodes difficiles telles que l’endormissement ; et valeur substitutive). Cet objet externe correspond aux qualités maternelles, il va qualifier la transition de l’union à l’état d’enfant.
Le qualificatif de transitionnel indique la place et la fonction que ces phénomènes vont occuper dans la vie psychique de l’enfant.
L’espace transitionnel vient se loger dans un espace intermédiaire entre la réalité intérieure et la réalité extérieur, ainsi l’enfant apprivoise la différenciation entre son monde interne et la réalité extérieure.
La médiation thérapeutique aura pour but de recréer un espace dans lequel il puisse y avoir de la transition ; c’est-à-dire un lieu intermédiaire au travers de la continuité d’une relation dans lequel la personne peut se risquer à investir une activité sans danger et faire ce travail de liaison nécessaire à toute liberté individuelle.
  • Le Moi-peau (Anzieu)
La notion de moi-peau est un support conceptuel qui permet d’appréhender la naissance de la vie psychique du bébé et qui témoigne de la construction de cette liaison primitive entre psyché et soma.
La mère constitue autour de l’enfant une enveloppe de sens. Elle est dans un premier temps l’appareil psychique de l’enfant, et le nourrisson n’est que sensations, il n’a pas conscience qu’il a un corps, un esprit.
La peau tant la sienne que celle de sa mère est hyper investie par l’enfant.
Les premières pensées sont sensorielles, émotionnelles..
Grâce aux contacts répétés avec le corps de sa mère, le bébé apprend la notion de limite entre l’intérieur et l’extérieur (dedans/dehors, moi/non-moi), il acquiert ainsi le sentiment d’intégrité de son enveloppe corpo-relle.
Cette notion de moi-peau peut s’étendre à la vie en groupe : on parle alors d’enveloppe psychique groupale.
Qu’est-ce qu’un groupe ? C’est une enveloppe qui fait tenir ensemble des individus. La nature de cette enveloppe est constituée de règlements, de coutumes, de places désignées. C’est un réseau qui enserre les pensées, les paroles et les actions et qui permet au groupe de se constituer un espace interne.
C’est une membrane à double face : une face tournée vers la réalité extérieure physique et sociale, l’autre face est tournée vers la réalité intérieure des membres du groupe.
Chez les patients psychotiques, l’élaboration d’une enveloppe corporelle fiable délimitant un dedans d’un dehors n’a pu se faire, c’est pourquoi ils semblent menacés d’effraction d’où l’importance du cadre contenant qu’ils pourront introjecter.

 

Le cadre des médiations
 

  • Les fonctions du cadre
Quand on évoque les activités à médiation, on envisage qu’il y ait : des soignants, des soignés, et un objet de médiation qui peut se décliner de multiples façons ; un espace de médiation, qui peut créer des conditions favorables à des processus de changement.
Cet espace est régie par des principes et des règles qui concourent à optimiser sa « fonction de transitionnali-té » et de contenance.
Apporter une sécurité : permettre un effet contenant, proposer au patient psychotique une enveloppe rassu-rante, un entourage non menaçant.
Faire obstacle à la toute-puissance du sujet : le cadre doit être capable de résister, de contenir les attaques inévitables du patient, déclenchant ainsi frustrations et désillusions.
Le cadre est capable de contenir l’agressivité du patient et d’y survivre ?
Il doit introduire une distance soignant/soigné, éviter le danger de la fusion.
  • Les éléments pratiques constituants le cadre du cadre
Temps/durée : la régularité de l’activité est fondamentale. Une activité thérapeutique nécessite que soient précisés une fréquence régulière, des horaires déterminés, les arrêts prévisibles si possible sont anticipés, annoncés et expliqués.

Lieu : permanence des lieux. La répétition du cadre spatial de séance en séance est un facteur de sécurité important, et témoin de la survivance du cadre.

Règles du jeu :
- Référence à la loi : notion de prescription éventuelle, prescription fruit d’un travail collectif, notion de contrat de soins qui engage patient et soignant (ou engagement).
- Démarche technique précise et repérée : la procédure, la technique font office de tiers, d’élément de distanciation, protégeant chacun des partenaires de l’omnipotence, de la persécution, de la culpabilité.
- Règle de non-agression : protéger les patients des agressions des autres, mise en sécurité des patients, garantir la « survivance », l’indestructibilité du soignant, d’où l’importance d’annoncer les absences et de les expliquer (le patient pouvant croire qu’il a détruit le thérapeute).
- Permanence du matériel : règle de non-destruction, il faut s’attacher à « reconstituer le cadre de façon identique à chaque fois, chaque modification des lieux ou du matériel est préparée, réfléchie, annoncée, expliquée aux patients.
- Respect du cadre : car le non-respect de celui-ci conduit, si cela n’est pas travaillé et repris avec le patient, à une disqualification rapide du médiateur et du thérapeute. Cependant il existe une dialectique dans le jeu avec le cadre, qui permet la création, la parole, (travail de la transgression) ; le cadre est sup-port pour le patient et le soignant.
- Loi du secret ou confidentialité : pour jouer son rôle de contenant, le cadre doit conserver une certaine étanchéité, avec des limites repérables qui ne le confondent pas avec les autres espaces et les autres temps institutionnels.

Acteurs en présence :
- Infirmier référent : permanent de l’activité, disponible, à « bonne distance », vigilant (règles, objet de médiation, interactions, objectifs de soin), fiable (parole de soignant qu’il tient).
- Permanence des participants (soignants et soignés) : les soignants sont en nombre limité, les soignés nommés. Possibilité de groupes ouverts ou fermés.
- Temps de parole avec les patients : retour sur ce qui s’est passé, ce qu’ont vécu les patients.
- Régulation entre soignants : à intervalle régulier, lieu de parole, où peuvent se réfléchir les réactions de transferts / contre-transferts, s’adapter les attitudes, s’infléchir les techniques, se travailler les modèles théoriques.

 

Différents types d’activités utilisant des médiateurs
 

Les activités occupationnelles et thérapeutiques sont des activités à visée sociothérapeutique.
  • Les activités occupationnelles
En rapport avec la vie quotidienne, les habitudes de vie (loisirs, culture, cuisine, etc.).
Pertinentes et non vécues comme dévalorisantes par le patient.
Le cadre est souple, les activités se font en fonction des opportunités, elles peuvent être ponctuelles, indivi-duelles ou groupales.
L’objet de médiation est secondaire, il est prétexte à entrer en relation, il sert à mobiliser. Le cadre ainsi posé ne peut renvoyer à la notion de transitionnalité.
L’objectif est de mobiliser le patient, le détendre, le mettre en confiance. Pas d’indication précise.
  • Les activités thérapeutiques
Inscrites dans le projet de soins individualisé du patient.
Contractualisé.
Objet de prescription.
Cadre défini : permanence de lieux, etc.
Individuelles, groupales, groupes ouverts et fermés.

Au niveau corporel : eau, équitation, sport, esthétique, relaxation.
Au niveau expression (médiation objectale) : théâtre, peinture, terre, écriture.
Au niveau habitudes de vie : actualité, repas, projets individuels ou groupaux.

Objectifs soignants :
- Acquérir les notions de limites : structuration temps et espace, capacités à s’organiser, respect des règles
- Travailler sur l’image corporelle : s’accepter, accepter le regard de l’autre, hygiène au passage.
- Revaloriser pour favoriser la confiance en soi : prendre conscience des possibles (écart entre le dire et le faire), stimuler l’expression et la créativité, travailler sur l’engagement.
- Travailler la notion de plaisir (mobiliser le patient).
- Favoriser la vie de relation, la socialisation : développer les situations d’échange, favoriser celles-ci, permettre la confrontation au regard des autres, gérer les émotions, les comportements.

Évaluation :
- Elle est permanente.
- Temps de reprise avec les patients.
- Temps de régulation entre les soignants.

Limites :
- Il en existe peu en hospitalisation temps plein (turn over, charge de travail), l’énoncé des règles et procédure, bien souvent, n’est pas repris au fil des séances, parfois les soignants s’essoufflent, les activités thérapeutiques nécessitent de la créativité, de l’inventivité.

Place du soignant :
- Permanent de l’activité.
- Disponible pour la personne et le groupe, à « bonne distance ».
- Vigilant : règles, objet de médiation, interactions, objectifs de soins.
- Fiable : il a une parole de soignant et il la tient.
 
  • Les activités à visée psychothérapeutiques
Elles s’inscrivent dans le cadre du rôle prescrit.
Ce ne sont pas de simples relations interpersonnelles, elles nécessitent un apprentissage.
Elles devront être contrôlées dans : leur méthodologie, leur application, particulièrement les relations transférentielles et contre transférentielles.

Trois caractéristiques :
- L’unité de lieu : le lieu doit être neutre, toujours le même, il ne sert pas à autre chose.
- L’unité de temps : l’activité se limite au temps de la séance, les soignants doivent se garder de vouloir interpréter en dehors du cadre délimité de la séance.
- L’unité d’action : les objectifs de la cure sont définis en accord entre le soignant et le soigné, mais aussi avec l’ensemble de l’équipe. Elle s’inscrit dans le cadre du projet thérapeutique individuel du patient. C’est une technique difficile et engageante, les conditions techniques, les compétences et la supervision sont nécessaires.

Formation complémentaire + travail sur soi.

Différentes techniques plus ou moins directives :
- Psychanalyse, psychodrame.
- Thérapie à médiation corporelle (packing, relaxation).
- Thérapie à médiation objectale (art-thérapie).
- Thérapie comportementale.
- Thérapie familiale : systémique ou psychanalytique.
- Analyse transactionnelle.
- Hypnose.

Date de création : 26/01/2013 @ 09:55
Dernière modification : 26/01/2013 @ 09:55
Catégorie : UE4.4 S4 - Thérapeutiques et contribution au diagnostic médical
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