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UE4.4 S5 - Thérapeutiques et contribution au diagnostic médical
01 - Stomies et soins infirmiers
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 UE4.4 S5 – Thérapeutiques et contribution au diagnostic médical

Stomie et soins infirmiers


 
10/10/2012


 

Généralités
 

Définitions
- Abouchement chirurgicale d’un organe creux à la peau (stoma = bouche).
- Entraine la perte de la continence.
 
Deux types de stomies
- Les stomies digestives ou entérostomies.
- Les stomies urinaires ou urostomies.
 
Une stomie peut être :
 
- Provisoire :
     o Protection d’anastomose digestive.
     o Intervention chirurgicale en urgence dans un contexte infectieux (péritonite) ou occlusif.
 
- Définitive :
     o Chirurgie palliative.
     o Dans le cas de certaines chirurgies : amputation abdomino-périnéale, le bricker (dérivation sur l’arbre urinaire, reste une stomie définitive car elle s’accompagne de l’ablation chirurgicale de la vessie).

Épidémiologie : environ 80 000 stomisés en France.
- 80% de stomies digestives (2/3 côlon, 1/3 grêle).
- 20% de stomies urinaires.

 

Stomies digestives

Classification

OEsophagostomie : dérivation de la salive.
- Relativement rare, concerne les patient faisant des tentatives de suicides par ingestion de caustiques (prise en charge aux urgences).
- Exérèse de la partie endommagée, alimentation parentérale et entérale pendant une période assez longue. Quelques mois plus tard, reconstruction par coloplastie.

Gastrostomie :
- Abouchement de l’estomac à la peau pour alimenter le patient par l’intermédiaire d’une sonde. Choix pour une alimentation sur du long terme.
- Sphère digestive haute hors d’état de fonctionner, troubles de la déglutition, maladie neurologiques.
- Jéjunostomie : idem, durée plus courte (un ou deux mois).

Iléostomie et colostomie :
- Dérivation des selles vers l’extérieur pour une évacuation des matières.

Les colostomies

Étiologies :
- Origine tumorale : cancer colorectal, tumeur de voisinage.
- Infectieuse : péritonite (rupture de l’intestin dans la cavité abdominale).
- Traumatique : AVP, plaie par arme.
- Iatrogène : après une chirurgie coelioscopique (segment d’intestin perforé par le trocart), rectite radique (provoqué par les rayons ionisants de la radiothérapie).
- Inflammatoire : maladie de Crohn (chronique, chirurgie si traitement inefficace).
- Pathologies congénitales : Hirschprung (chez le bébé, défaut de propulsion de matière d’un segment du côlon = pas de péristaltisme --> occlusion dans les heures suivant la naissance --> chirurgie en urgence), imperforation du canal anal.

Colostomie gauche :
- Appareillage d’une colostomie gauche :
     o Rôle du colon : réabsorption d’eau, concentration et stockage des selles, formation des gaz --> si colostomie gauche, selles moulées avec gaz --> poche fermée avec filtre.
     o En l’absence de filtre, la poche se gonfle en présence de gaz.
- Soins infirmiers : équiper le patient d’une poche sans filtre pour surveiller la reprise de transit.
- Conseils diététiques aux colostomisés gauches :
     o Alimentation variée et équilibrée selon la tolérance individuelle.
     o Boissons 1,5 litre par jour.
     o Éviter les aliments favorisants les gaz.
     o Constipation : boisson, légumes verts, fruits.
     o Diarrhée : régime sans résidu, boissons ++.

Les iléostomie

Étiologies :
- Origine tumorale.
- Traumatique.
- Maladies inflammatoires : maladie de Crohn, rectocolite ulcéro-hémorragique (RCUH).
- Pathologies iatrogènes.
- Protection de sutures.

Appareillage :
- Rôle du grêle : fonction d’absorption des nutriments et des sels biliaires --> iléostomie, selles liquides à pâteuses très corrosives pour la peau --> poche vidable avec filtre, protection cutanée ++.

Conseils diététiques :
- Régime sans résidu, puis élargi progressivement (pauvre en fibres).
- Réintroduction des aliments suivant le transit et la tolérance.
- Apport hydrique 2 litres par jour (dont eau de Vichy) et évaluer selon pertes iléales.

 

Stomies urinaires

Classification
La néphrostomie :
- En urgence.
- Sur une courte durée.
 
L’urétérostomie cutanée directe :
- Patient fatiguée ne pouvant supporter une chirurgie lourde avec un temps anesthésique long.
- Rare.
 
L’urétérostomie cutanée trans-iléale : Bricker.

 
Le Bricker

Étiologie :
- Origine tumorale : cancer de vessie, tumeur de voisinage.
- Pathologie iatrogène : vessie radique.
- Pathologie congénitale ou acquise : spina bifida (malformation du tube neural pouvant entraîner une défaillance nerveuse de la vessie --> urines chassées vers le haut), vessie neurologique.

Appareillage :
- Écoulement permanent des urines  poche vidangeable avec anti-reflux et possibilité d’adapter une poche collectrice.

 

Les soins et appareillages

Contexte législatif
- Décret n°2004-802 du 29 Juillet 2004 relatif aux parties IV et V (dispositifs réglementaires) du code de la santé publique.
     o Formation et éducation à la santé : rôle propre (article R4311-1).
     o Appareillage de stomie : prescription médicale (article R4311-7).
- Arrêté du 13 Avril 2007 :
     o Les dispositifs médicaux et accessoires pour stomisés : prescription infirmière.

 

Les soins
 

Au bloc opératoire :
- Nettoyage de la peau à l’eau pour enlever le badigeon antiseptique et séchage minutieux par tamponnement.
- Mesure de la stomie.
- Pose de la poche post-opératoire :
     o Une pièce avec fenêtre ou 2 pièces.
     o Transparente pour surveiller la stomie.
     o Stérile.
     o Sans filtre pour surveiller la reprise de transit.
     o Vidangeable.

Par la suite :
- Soin d’une stomie : soin d’hygiène simple.
- Le changement d’appareillage en post-opératoire s’effectue à la reprise de transit = découverte de la stomie (en général 2 – 3 jours après le passage au bloc).
- Objectifs :
     o Assurer le confort du patient.
     o Débuter l’éducation.
     o Prévenir les complications cutanées.

Le matériel :
- Une protection.
- Eau du robinet +/- savon.
- Compresses.
- Papier absorbant.
- Sac poubelle.
- Poche découpée au diamètre de la stomie et éventuellement pâte de protection (protection cutanée).
- Gants à usage unique.

Déroulement :
- Friction des mains avec SHA et port de gants à usage unique.
- Ablation de la poche en décollant doucement de haut en bas.
- Nettoyage eau +/- savon.
- Rinçage et séchage.
- Mesure éventuelle de la stomie pour réadapter la découpe et pose de la poche.

Irritation cutanée :
- Proscrire absolument les antiseptiques, les colorants, l’éther, l’alcool.
- Et utiliser un matériel adapté aux soins de stomies.

Critères d’un bon appareillage :
- Étanchéité parfaite aux odeurs et matières.
- Bonne tolérance cutanée : pas d’allergie.
- Matériel souple et discret.
- Le matériel s’achète en pharmacie, remboursé à 100% si patient en ALD.

Appareillage une pièce ou deux pièces ?
- Une pièce : simple, souple, discret, diamètres prédécoupés.
     o Si peau saine.
     o Si retrait peu fréquent.
 
- Deux pièces : plus épais, mais intérêt.
     o Si peau abîmée (changement de support tous les 3 jours).
     o Si utilisation de plus de 2 poches par jour.

Choix de l’appareillage :
- Type de stomie. (nature des effluents).
- De la morphologie du patient.
- Des complications éventuellement survenues.
  • Faire le bon choix.
  • Utilisation correcte du matériel.

 

L’éducation du patient

Conséquences physiologiques
- Réalisation d’une stomie --> perte de la continence --> port d’une poche.

Conséquences psychologiques
- Modification de l’image corporelle.
- Perte de l’estime de soi.
- Sexualité à envisager avec un corps différent.
  • Processus de deuil.
     
Les outils infirmiers
- La démarche clinique.
- La relation d’aide :
     o Donner au malade la possibilité de préciser ce qu’il sait ou ce qu’il ne comprend pas : lui donner des informations précises, claires et adaptées.
     o Permettre d’identifier ses sentiments : peur, colère, etc. Comment vit-il la situation ?

Éducation en respectant la période de deuil, par pallier, ne peut débuter qu’en période de début d’acceptation.

 

Conclusion

- La réalisation d’une stomie est souvent difficile à accepter pour les patients, l’aide est pluriprofessionnelle.
- La mise à disposition sur le marché de matériel fiable a considérablement amélioré leur condition de vie.
- Les associations de stomisés leur sont parfois d’une grande aide (FSF, Association François Aupetit).

Date de création : 26/01/2013 @ 10:04
Dernière modification : 26/01/2013 @ 10:04
Catégorie : UE4.4 S5 - Thérapeutiques et contribution au diagnostic médical
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