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UE2.5 S3 – Processus inflammatoires et infectieux
Les infections cutanées
I. Infections fongiques
A. Généralités sur les champignons
o Cellules eucaryotes : présence d’un vrai noyau cellulaire ≠ bactéries (procaryotes)
o 70 000 espèces
o 300 parasites de l’homme ou des animaux
o Très peu sont potentiellement pathogène pour l’Homme.
o Chez l’immunocompétent : infections cutanées bénignes
o Chez l’immunodéprimé : infections invasives, mettant en jeu le pronostic vital
o Champignon endogènes : muqueuses digestives (Candida albicans), peau (candida, certains dermatophytes).
o Champignons exogènes : matières organiques en décomposition (Aspergillus), animaux (certains dermatophytes).
B. Mycoses cutanées
o Facteurs généraux : déficits immunitaires, diabète, antibiothérapies à large spectre.
o Facteurs locaux : humidité, macération, port de linge synthétique, chaussures plastiques.
o La promiscuité expose aux teignes en milieu familial ou scolaire.
C. Mycoses de la peau glabre : herpès circiné
D. Onychomycoses (infections des ongles)
o L’ongle devient progressivement friable ou ramolli, strié, jaunâtre et cornu.
o Pas de suppuration.
o Agents infectieux : dermatophytes humains (à transmission interhumaine), rarement animaux.
o Prélèvement aux ciseaux ou à la curette : permet l’identification fongique.
o Long : 3-6 mois pour les mains, 6-9 mois pour les ongles.
o Meulages et vernis antifongiques.
o Si atteinte matricielle, traitement systémique (Lamisil*)
o Atteinte prédominant au pourtour de l’ongle.
o Surtout aux mains.
o Favorisé par le travail à l’humidité et l’utilisation régulière de produits détergents (femmes de ménage).
o Agent infectieux : Candida.
o Diagnostic : prélèvement du pus à l’écouvillon.
o Traitement fluconazole (antifongique très utilisé) per os pendant 1 à 2 mois.
E. Mycoses des plis : intertrigos
o Intertrigo interdigital (« pied d’athlète ») : dermatophytes.
o Intertrigo des grands plis (axillaires, sous-mammaires, interfessiers, inguinaux) : Candida.
o Manque d’hygiène
o Macération
o Diabète, obésité
o Pour les intertrigo-interdigitaux : macération, chaussures plastiques, sols souillés de squames (piscines, tatamis).
o Suppression des facteurs favorisants
o Bien sécher les plis après la toilette.
o Application d’antimycotiques en spray ou lait (2 semaines).
F. Malassezioses
o Macules individualisées puis confluentes en nappes, finement squameuses, de couleurs variées (rosées au début, achromiques après exposition solaire).
o Peu ou pas prurigineuses.
o Prédominant au niveau du cou, du thorax, des épaules.
o Dû à la Malassezia furfur.
o Peau grasse
o Sudation
o Humidité
o Chaleur
o Identification des filaments et spores au microscope après application d’un scotch sur les lésions.
G. Teignes
o Touchent quasi-exclusivement les enfants
o Transmission interhumaine ou par les animaux.
o Dermatophytes
o Plaques d’alopécie du cuir chevelu
o Diagnostic d’espèce par prélèvement des lésions
o Antifongiques per os : griseofulvine ou ketoconazole pendant 4-8 semaines.
II. Infections virales
A. Herpès
o HSV1 : acquisition précoce, 80% chez les enfants de moins de 5 ans (séroprévalence).
o HSV2 : acquisition plus tardive (MST). Prévalence chez l’adulte 15-20%. Augmente si partenaires multiples, antécédents de MST, infection par le VIH.
o Lésions cutanéo-muqueuses infectantes (vésicules et ulcérations)
o Transmission mère-enfant si lésions de la filière gynécologique au moment de l’accouchement.
o Peut être asymptomatique, ou donner une éruption cutanéo-muqueuse
o HSV1 : plutôt oro-paryngée
o HSV2 : plutôt génital
o Lésions élémentaires = vésicules : décollements épidermiques de quelques millimètres (< 5mm).
o Remplis d’un liquide devenant rapidement trouble, se rompant très facilement.
o Donnent des ulcérations douloureuses au niveau des muqueuses (oropharynx, vulvo-vaginales).
o Guérison habituellement en 7-14 jours.
o Lésions très contagieuses par contact.
o HSV1 : « Bouton de fièvre » péri-labial, possible gingivo-stomatite en cas de primo-infection : forme plus profuse, avec lésions endo-buccales très douloureuses et fièvre à 39°.
o HSV2 : lésions vulvo-vaginales ou du gland, très douloureuses.
o Baisse de l’immunité
o Fatigue, infections intercurrentes
o Stress
o Règles
o Par contact avec des lésions cutanéo-muqueuses
o Y compris lorsqu’on a déjà fait la maladie
o Localisation le plus souvent aux mains
o Prévention : port de gants lors des soins, chambre seule si lésions diffuses.
o Le plus souvent évident cliniquement.
o En cas de doute, prélèvement d’une vésicule pour immunofluorescence directe.
Traitement (aciclovir ou valaciclovir)
o Pommade si forme localisée (le plus précocement possible).
o Forme orale (valaciclovir = Zelitrex*) si forme plus sévère ou invalidante (génitale).
B. Zona
o Virus de la varicelle et du zona
o Primo-infection = varicelle
o Récurrences = zona
o Localisation la plus souvent à 1 ou 2 métamères : éruption unilatérale très évocatrice, faite de vésicules en bouquet, précédée par des prodromes à types de brûlures.
o Chez la personne âgée : possibilité de séquelles définitives à types de douleurs neurogènes très invalidantes et résistantes aux antalgiques (algies post-zostériennes).
o Contagiosité par contact avec les lésions.
o Isolement de contact (chambre seule, gants, sur blouses) si forme profuse.
o Sinon gants pour les soins dans les formes habituelles.
o Eviter contact avec les enfants non immuns et les femmes enceintes non immunes (risque de varicelle).
o Le plus souvent évident cliniquement.
o En cas de doute, prélèvement d’une vésicule pour immunofluorescence directe.
o Local : antiseptiques, antalgiques.
o Traitement systémique systématique si > 50 ans (risque d’algies post-zostériennes) par valaciclovir (Zelitrex*).
o Aciclovir IV si forme profuse, ou zona ophtalmique.
III. Infections bactériennes
A. Impétigo
o Lésions élémentaires = bulle (décollement cutané > 5mm).
o Regroupement de lésions à placards polycycliques.
o Rupture rapide laissant place à une érosion suintante puis croûteuse, épaisse (croûtes mélicériques).
o Localisation classique : pourtour de la bouche.
o Toutes les zones cutanées peuvent être touchées.
o Pas de fièvre.
o Parfois adénopathies satellites.
o Eviction scolaire jusqu’à guérison complète.
o Hygiène : douches, ongles coupés ras, lavage des mains.
o Antiseptiques locaux pluriquotidiens.
o Topiques antibiotiques : acide fusidique crème (Fucidine*) ou mupirocine pommade (Bactroban*), application 2-3 fois par jour pendant 5-10 jours.
§ Indications : formes peu étendues (<2% de la surface corporelle et < 5 sites lésionnels), pas d’extension rapide.
o Antibiothérapie systémique si lésions multiples et étendues (>2% du tégument et/ou > 5 sites lésionnels) : pénicilline, pristinamycine ou acide fusidique per os, pendant 10 jours.
B. Furoncles, anthrax, furonculose
o Répétition de furoncles pendant plusieurs semaines ou mois.
o Rechercher portage chronique de staphylocoque doré (prélèvements au niveau des vestibules narinaires ou de la gorge).
o Rechercher terrain favorisant : diabète, déficit immunitaire.
o Mesure d’hygiène : lavage des mains, pas de manipulation du furoncle.
o Antiseptiques locaux pluriquotidiens.
o Prise en charge des facteurs favorisants éventuels (équilibrer le diabète).
o Aux localisations à risque (centro-faciale)
o Aux terrains à risque : diabète, immunodépression
o Aux furoncles multiples
o Antibiothérapie orale 8 à 10 jours : pénicilline, pristinamycine, acide fusidique.
o Désinfection des principaux gîtes de portage du staphylocoque doré (aisselles, périnée, vestibules narinaires) par des toilettes antiseptiques et l’application de pommades antibiotiques (acide fusidique, mupirocine).
o Secondaire à la manipulation intempestive d’un furoncle de la partie médiane du visage.
o Placard inflammatoire extensif.
o Fièvre, frissons.
o Risque de thrombose du sinus caverneux.
o Traitement : hospitalisation en urgence pour antibiothérapie IV, soins locaux.
C. Dermo-hypodermites non nécrosantes : érysipèle (très fréquent en service de médecine)
o Dermo-hypodermite aiguë, localisée, non nécrosante
o Essentiellement Streptococcus pyogenes
o Pathologie touchant essentiellement l’adulte
o Incidence : 10-100 cas / 100 000 habitants / an
o Début brutal : placard inflammatoire, rouge, douloureux, chaud, extensif.
o Bourrelet périphérique classique (au visage, mais rare dans d’autres localisations).
o Température ≥ 38,5°C.
o Insuffisance veino-lymphatique +++
o Sur ce terrain de peau en souffrance, la moindre égratignure, la moindre plaie, peuvent entraîner un érysipèle.
o Membres inférieurs : 90% des cas.
o Visage : 5-10%, le placard inflammatoire est bien limité par un bourrelet périphérique.
o Membres supérieurs : après curage ganglionnaire axillaire (chirurgie de cancer du sein).
o Sensibilité pénicilline 100% = traitement de première intention.
o IV si critères d’hospitalisation, sinon per os.
o Traitement de la porte d’entrée +++ : éradication intertrigo, traitement des plaies.
o Prise en charge des facteurs de risque locaux : bandes de contention, drainage des lymphœdèmes
o Prise en charge des facteurs de risque généraux
o Immobilisation jusqu’à diminution des phénomènes inflammatoires
o Prophylaxie anti-thrombotique si facteurs de risque associés
o Rappel antitétanique si nécessaire.
o Traitement porte d’entrée et facteurs de risque +++
o Rechute : 31% dans les 3 ans (avec à chaque fois aggravation de la stase veino-lymhatique).
o Si récidive fréquente (>3/an) à antibioprophylaxie : soit orale quotidienne, soit pénicilline retard IM toutes les 2-3 semaines.
D. Dermo-hypodermites nécrosantes (dont fasciites nécrosantes)
o Affections rares, extrêmement grave (30% de mortalité)
o Streptococcus pyogenes, souvent associé à d’autres bactéries.
o Nécrose de l’hypoderme, nécrose de l’aponévrose superficielle, puis nécrose du derme.
o La distinction d’avec l’érysipèle est difficile initialement.
o Induration des tissus au-delà des lésions visibles
o Echec d’une antibiothérapie initiale bien menée
o Apparition de signes de sepsis sévère
o Douleur disproportionnée
o A un stade plus évolué : apparition sur l’érythème de placards gris-bleutés, anesthésiés au toucher (nécrose des récepteurs de la sensibilité superficielle), évoluant vers le placard de nécrose.
o Urgence médico-chirurgicale +++
o Les lésions profondes sont souvent plus étendues que ne le laissent supposer les symptômes superficiels.