UE2.5 – Processus inflammatoires et infectieux

La tuberculose

 

 I.            Définition
 

• Infection due aux bactéries du complexe Mycobacterium tuberculosis

o    M. tuberculosis : de loin la plus fréquente.

o    M. bovis : fréquente autrefois par ingestion de produits laitiers non pasteurisés.

o    M. africanum.

 

• Historique

o    Maladie aussi vieille que l’humanité.

o    1 décès sur 7 au 19^ème siècle (1 sur 4 dans les villes).

o    Découverte du bacille tuberculeux par Robert Koch en 1882.

 

 II.            Epidémiologie

 

 Dans le monde

• 9,2 millions de nouveaux cas par an,
• 2 millions de décès par an,
• 2^ème cause de décès par maladie infectieuse.

 

En France

• Incidence annuelle de 8,9/100 000.
• 50% des cas surviennent chez des personnes nées en France, 50% chez des personnes d’origine étrangère.
• Chez les personnes nées en France, l’incidence augmente avec l’âge.
• Chez les personnes issues de l’immigration, il s’agit d’une maladie du sujet jeune : rôle de la précarité.
• Mortalité : 10 à 15% des cas en France. 

Personnes à risque élevé

• Personnes nées dans une zone d’endémie,
• Personnes vivant en situation de précarité,
• Résidents de certaines collectivités (maisons d’arrêt, foyers),
• Personnes porteuses d’une immunodépression cellulaire (VIH, anti-TNFα, corticoïdes, …),
• Personnes âgées.

 

 III.            Histoire naturelle de la maladie

Transmission

• Aérienne : à l’occasion de toux, éternuement, voire parole.
• Survie de la bactérie dans l’environnement du malade sous forme de particules desséchées, aisément remises en suspension.
• Inhalation par le sujet contact.
• Seules les formes respiratoires sont contagieuses (pulmonaires, laryngées).

 

Pathogénie

• Progression du bacille jusqu’aux alvéoles pulmonaires.

o    Soit élimination (90% des cas),

o    Soit persistance dans l’organisme mais contrôle par l’immunité = tuberculose – infection (tuberculose latente).

• Soit évolution vers la tuberculose – maladie : 5% dans les 2 ans qui suivent, et 5% le reste de la vie.

 

Primo-infection

• Le plus souvent asymptomatique : découverte habituellement lors de l’enquête autour d’un cas, et affirmée dans ce cas par le virage de l’IDR ou du test-interféron.

 

• Rarement, signes cliniques :

o    Fièvre modérée,

o    Altération minime de l’état général,

o    Encore plus rarement : érythème noueux (gros nodule sous-cutané inflammatoire, douloureux), pleurésie sérofibrineuse, kérato-conjonctivite phycténulaire.

 

• Délai entre primo-infection et tuberculose-maladie

o    Entre un contage et l’évolution éventuelle vers une tuberculose-maladie : au moins 3 mois.

o    D’où le délai entre les deux consultations lors d’une enquête autour d’un cas.

o    Pas de contagiosité pendant cette phase.

 

• Tout contact avec un tuberculeux contagieux n’entraine pas forcément de contamination

              Dépend de :

o    Quantité de bacilles rejetés dans l’air par le malade (toux, anomalies radiologiques, …).

o    Fréquence des contacts.

o    Etroitesse des contacts.

 

• Toute inhalation de bacilles n’entraine pas une tuberculose-maladie

o    Dépend de la capacité des défenses immunitaires du sujet-contact à circonscrire la maladie.

o    90% des personnes exposées ne font jamais la maladie.

 

 Au stade de tuberculose latente (tuberculose-infection)

• Pas de symptôme.
• Examens bactériologiques inutiles.
• Aucun risque de contagion.
• Dépistage par les tests indirects (IDR, test-interféron).

 

 La tuberculose-maladie

• Diffusion dans l’organisme

o    Le bacille de Koch peut ensuite diffuser dans l’organisme et toucher n’importe quel organe (os, cerveau, ganglions, …).

o    Mais la forme pulmonaire est la plus fréquente : 70% des cas.

 

• Symptômes généraux

o    Parfois discrets.

o    Altération état général : amaigrissement, asthénie, anorexie.

o    Fièvre plus ou moins élevée, inconstante.

o    Sueurs nocturnes.

 

• Symptômes pulmonaires

o    Signes d’intensité variable, parfois très discret.

o    Toux prolongée (> 3 semaines), résistante aux antibiotiques habituellement utilisés en pathologie respiratoire.

o    Expectoration plus ou moins sale (crachat plus ou moins purulents).

o    Parfois : hémoptysie, dyspnée, douleurs thoraciques.

 

• Evolution en l’absence de traitement d’une tuberculose-maladie

o    50% de mortalité dans les 5 ans.

o    25% de formes chroniques (qui restent contagieuses pour les formes respiratoires).

o    25% de guérisons spontanées.

 

 

 IV.            Diagnostic

 

Diagnostic de la tuberculose-maladie

• Signes radiologies : peuvent être évocateurs (cavernes, localisation aux sommets pulmonaires
• Confirmation diagnostique = bactériologique

o    Mise en évidence de la bactérie au niveau du foyer infectieux

o    Pour les formes respiratoires : crachats, tubages gastriques, prélèvements sous fibroscopie.

 

• Crachats

o    3 jours de suite, en privilégiant les crachats matinaux (avant le drainage physiologique des bronches).

o    Masque pour FFP2 pour le soignant.

o    S’assurer qu’il s’agit de crachats et non de salive.

o    Faire réaliser par le kiné si difficultés pour cracher.

 

• Tubages gastriques

o    3 jours de suite.

o    Masque FFP2 pour le soignant.

o    Le matin, à jeun, avant le lever (pour éviter la vidange gastrique).

o    Les bacilles sont acido-résistants : ils s’accumulent dans l’estomac la nuit et résistent à l’acidité gastrique.

o    Pour les patients qui ne crachent pas.

 

• Analyse bactériologique

o    Examen direct au microscope.

o    Si positif : nombreux bacilles = patient très contagieux (bacillifère).

o    Culture pendant 6 semaines : les bacilles de Koch mettent entre 7 et 21 jours en moyenne à pousser, maximum 40 jours.

 

Diagnostic de la primo-infection ou de l’infection latente (tuberculose-infection)

• A ce stade, il n’y a pas de lésion, il n’y a donc pas de diagnostic bactériologique. Diagnostic indirect : IDR, tests interféron.

 

• Intradermo-réaction (IDR)

o    Principe : injection intradermique de tuberculine sur la face externe de l’avant-bras, biseau vers le haut -> obtenir un aspect en peau d’orange.

o    Teste la réaction d’hypersensibilité retardée à cet antigène.

§  Si positif : contage tuberculeux.

§  Ou vaccination : car croise avec le BCG.

o    Lecture de l’induration transversale (et pas seulement de l’érythème) à 72 heures.

 

o    Interprétation de l’IDR :

§  Sujet non vacciné : IDR ≥ 10 mm = soit tuberculose latente, soit tuberculose-maladie.

§  Sujet vacciné depuis mois de 10 ans : ininterprétable.

§  Sujet vacciné depuis plus de 10 ans : dans 90% des cas, IDR ≥ 10 mm = soit tuberculose latente, soit tuberculose-maladie.

§  Virage tuberculinique (primo-infection) : augmentation du diamètre d’au moins 10 mm entre deux tests.

 

• Tests interféron (ELISpot*, Quantiféron*)

o    Principe : cette fois, on teste la réponse des lymphocytes T de l’individu à des antigènes spécifiques de M. tuberculosis.

o    Si les lymphocytes T du patient ont déjà été en contact avec le bacille tuberculeux, ils produisent de grandes quantités d’interféron.

o    Ne croisent pas avec le BCG.

o    Réalisés sur un prélèvement sanguin.

o    Pas de possibilité de dater le contage sauf si précédent examen négatif connu.

o    Ne différencient pas la tuberculose-maladie de la tuberculose latente.

 

 

 V.            Prévention

 

Vaccination : BCG

• Efficacité

o    80% pour les formes disséminées et les formes méningées de l’enfant.

o    50% pour les formes pulmonaires de l’adulte.

o    L’efficacité baisse avec le temps.

 

• Cadre règlementaire (2007)

o    Obligation vaccinale pour les enfants suspendue en 2007

o    Reste fortement recommandé pour :

§  Enfants nés en zone de forte endémie.

§  Enfant dont l’un des parents est originaire d’un de ces pays.

§  Enfants devant séjourner au moins un mois dans un de ces pays.

§  Enfants résidant en Ile-de-France ou Guyane.

§  Milieu socio-économique précaire.

o    Reste obligatoire pour les personnels de santé.

 

• En pratique

o    Possible dès le premier mois de vie.

o    Difficile chez le petit enfant : nécessite une injection intradermique de BCG.

o    Nécessite un médecin entraîné, pour éviter au maximum les BCG-ite localisées.

o    Suppuration locale discrète et transitoire fréquente.

o    Anormalement importante et prolongée dans 1 cas sur 1000 (guérit sous traitement local ou systémique de rifampicine).

 

En milieu de soins

• Prévention de la transmission aérienne : isolement respiratoire

o    Chambre seule : limiter les sorties (et avec masque).

o    Porte fermée : ± pression négative (quand le service est équipé).

o    Ventilation : évacuation de l’air vers l’extérieur sans recirculation, 6 renouvellements horaires minimum.

o    Visites réduites.

o    Port d’un masque de protection (visiteurs et soignants) FFP1.

o    Pas de manœuvre induisant la toux : aérosols, kinésithérapie, expectoration induite, fibroscopie.

 

• Place des masques dans la prévention de la tuberculose

o    Le port de masque : un élément parmi les mesures d’isolement respiratoire.

o    Deux indications du masque :

§  Port par le personnel et les visiteurs : FFP1 ou FFP2 (limiter l’inhalation d’aérosols de particules et gouttelettes en suspension dans l’air).

§  Port par le patient : masque chirurgical (barrière : piège les gouttelettes émises).

 

• Durée de l’isolement

o    Dès qu’il y a suspicion.

o    Si cas confirmé : au moins 2 à 3 semaines, sous réserve d’une nette amélioration sous traitement (disparition de la toux et de la fièvre).

o    Contrôle BK avant la levée de l’isolement si évolution non favorable.

o    Levée de l’isolement si examens directs négatifs, en l’absence de contexte clinique et d’images radiologiques fortement évocateurs (cavernes, …).

 

Dépistage autour d’un cas

• Déclaration obligatoire ARS : auprès d’un médecin de l’ARS (par téléphone ou par un formulaire).
• Se coordonne avec le CLAT (centre de lutte anti tuberculeuse), qui assure les investigations.
• Définissent les cas-contacts.
• Assurent le dépistage d’éventuelle tuberculose-maladie parmi les contacts : clinique, RP, IDR ou test interféron.
• 2 consultations à 3 mois d’intervalle.

 

  Traitement des cas-contacts

• Pas systématique.
• Traitement préventif si : enfants et adolescents < 15 ans, immunodéprimés (adultes avec IDR > 15 mm ou test interféron positif).
• Dans l’entourage d’un patient bacillifère.

 

 

 VI.            Traitement

 

Traitement curatif

• 6 à 9 mois dans les formes pulmonaires.
• Association :

o    Isoniazide + Rifampicine + Ethambutol + Pyrazinamide -> 2 mois.

o    Puis Isoniazide + Rifampicine -> 4 à 7 mois.

 

• Suivi rapproché car :

o    Problème d’observance.

o    Problèmes de tolérance : hépatique (Isoniazide, Rifampicine, Pirazinamide), visuels (Ethambutol).

 

Traitement préventif

• Soit Isoniazide -> 6 mois.
• Soit Isoniazide + Rifampicine -> 3 mois.