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UE2.5 – Processus inflammatoires et infectieux
La tuberculose
I. Définition
o M. tuberculosis : de loin la plus fréquente.
o M. bovis : fréquente autrefois par ingestion de produits laitiers non pasteurisés.
o M. africanum.
o Maladie aussi vieille que l’humanité.
o 1 décès sur 7 au 19ème siècle (1 sur 4 dans les villes).
o Découverte du bacille tuberculeux par Robert Koch en 1882.
II. Epidémiologie
Dans le monde
En France
III. Histoire naturelle de la maladie
Transmission
Pathogénie
o Soit élimination (90% des cas),
o Soit persistance dans l’organisme mais contrôle par l’immunité = tuberculose – infection (tuberculose latente).
Primo-infection
o Fièvre modérée,
o Altération minime de l’état général,
o Encore plus rarement : érythème noueux (gros nodule sous-cutané inflammatoire, douloureux), pleurésie sérofibrineuse, kérato-conjonctivite phycténulaire.
o Entre un contage et l’évolution éventuelle vers une tuberculose-maladie : au moins 3 mois.
o D’où le délai entre les deux consultations lors d’une enquête autour d’un cas.
o Pas de contagiosité pendant cette phase.
o Quantité de bacilles rejetés dans l’air par le malade (toux, anomalies radiologiques, …).
o Fréquence des contacts.
o Etroitesse des contacts.
o Dépend de la capacité des défenses immunitaires du sujet-contact à circonscrire la maladie.
o 90% des personnes exposées ne font jamais la maladie.
Au stade de tuberculose latente (tuberculose-infection)
La tuberculose-maladie
o Le bacille de Koch peut ensuite diffuser dans l’organisme et toucher n’importe quel organe (os, cerveau, ganglions, …).
o Mais la forme pulmonaire est la plus fréquente : 70% des cas.
o Parfois discrets.
o Altération état général : amaigrissement, asthénie, anorexie.
o Fièvre plus ou moins élevée, inconstante.
o Sueurs nocturnes.
o Signes d’intensité variable, parfois très discret.
o Toux prolongée (> 3 semaines), résistante aux antibiotiques habituellement utilisés en pathologie respiratoire.
o Expectoration plus ou moins sale (crachat plus ou moins purulents).
o Parfois : hémoptysie, dyspnée, douleurs thoraciques.
o 50% de mortalité dans les 5 ans.
o 25% de formes chroniques (qui restent contagieuses pour les formes respiratoires).
o 25% de guérisons spontanées.
IV. Diagnostic
Diagnostic de la tuberculose-maladie
o Mise en évidence de la bactérie au niveau du foyer infectieux
o Pour les formes respiratoires : crachats, tubages gastriques, prélèvements sous fibroscopie.
o 3 jours de suite, en privilégiant les crachats matinaux (avant le drainage physiologique des bronches).
o Masque pour FFP2 pour le soignant.
o S’assurer qu’il s’agit de crachats et non de salive.
o Faire réaliser par le kiné si difficultés pour cracher.
o 3 jours de suite.
o Masque FFP2 pour le soignant.
o Le matin, à jeun, avant le lever (pour éviter la vidange gastrique).
o Les bacilles sont acido-résistants : ils s’accumulent dans l’estomac la nuit et résistent à l’acidité gastrique.
o Pour les patients qui ne crachent pas.
o Examen direct au microscope.
o Si positif : nombreux bacilles = patient très contagieux (bacillifère).
o Culture pendant 6 semaines : les bacilles de Koch mettent entre 7 et 21 jours en moyenne à pousser, maximum 40 jours.
Diagnostic de la primo-infection ou de l’infection latente (tuberculose-infection)
o Principe : injection intradermique de tuberculine sur la face externe de l’avant-bras, biseau vers le haut -> obtenir un aspect en peau d’orange.
o Teste la réaction d’hypersensibilité retardée à cet antigène.
§ Si positif : contage tuberculeux.
§ Ou vaccination : car croise avec le BCG.
o Lecture de l’induration transversale (et pas seulement de l’érythème) à 72 heures.
o Interprétation de l’IDR :
§ Sujet non vacciné : IDR ≥ 10 mm = soit tuberculose latente, soit tuberculose-maladie.
§ Sujet vacciné depuis mois de 10 ans : ininterprétable.
§ Sujet vacciné depuis plus de 10 ans : dans 90% des cas, IDR ≥ 10 mm = soit tuberculose latente, soit tuberculose-maladie.
§ Virage tuberculinique (primo-infection) : augmentation du diamètre d’au moins 10 mm entre deux tests.
o Principe : cette fois, on teste la réponse des lymphocytes T de l’individu à des antigènes spécifiques de M. tuberculosis.
o Si les lymphocytes T du patient ont déjà été en contact avec le bacille tuberculeux, ils produisent de grandes quantités d’interféron.
o Ne croisent pas avec le BCG.
o Réalisés sur un prélèvement sanguin.
o Pas de possibilité de dater le contage sauf si précédent examen négatif connu.
o Ne différencient pas la tuberculose-maladie de la tuberculose latente.
V. Prévention
Vaccination : BCG
o 80% pour les formes disséminées et les formes méningées de l’enfant.
o 50% pour les formes pulmonaires de l’adulte.
o L’efficacité baisse avec le temps.
o Obligation vaccinale pour les enfants suspendue en 2007
o Reste fortement recommandé pour :
§ Enfants nés en zone de forte endémie.
§ Enfant dont l’un des parents est originaire d’un de ces pays.
§ Enfants devant séjourner au moins un mois dans un de ces pays.
§ Enfants résidant en Ile-de-France ou Guyane.
§ Milieu socio-économique précaire.
o Reste obligatoire pour les personnels de santé.
o Possible dès le premier mois de vie.
o Difficile chez le petit enfant : nécessite une injection intradermique de BCG.
o Nécessite un médecin entraîné, pour éviter au maximum les BCG-ite localisées.
o Suppuration locale discrète et transitoire fréquente.
o Anormalement importante et prolongée dans 1 cas sur 1000 (guérit sous traitement local ou systémique de rifampicine).
En milieu de soins
o Chambre seule : limiter les sorties (et avec masque).
o Porte fermée : ± pression négative (quand le service est équipé).
o Ventilation : évacuation de l’air vers l’extérieur sans recirculation, 6 renouvellements horaires minimum.
o Visites réduites.
o Port d’un masque de protection (visiteurs et soignants) FFP1.
o Pas de manœuvre induisant la toux : aérosols, kinésithérapie, expectoration induite, fibroscopie.
o Le port de masque : un élément parmi les mesures d’isolement respiratoire.
o Deux indications du masque :
§ Port par le personnel et les visiteurs : FFP1 ou FFP2 (limiter l’inhalation d’aérosols de particules et gouttelettes en suspension dans l’air).
§ Port par le patient : masque chirurgical (barrière : piège les gouttelettes émises).
o Dès qu’il y a suspicion.
o Si cas confirmé : au moins 2 à 3 semaines, sous réserve d’une nette amélioration sous traitement (disparition de la toux et de la fièvre).
o Contrôle BK avant la levée de l’isolement si évolution non favorable.
o Levée de l’isolement si examens directs négatifs, en l’absence de contexte clinique et d’images radiologiques fortement évocateurs (cavernes, …).
Dépistage autour d’un cas
Traitement des cas-contacts
VI. Traitement
Traitement curatif
o Isoniazide + Rifampicine + Ethambutol + Pyrazinamide -> 2 mois.
o Puis Isoniazide + Rifampicine -> 4 à 7 mois.
o Problème d’observance.
o Problèmes de tolérance : hépatique (Isoniazide, Rifampicine, Pirazinamide), visuels (Ethambutol).
Traitement préventif