UE2.5 S3 – Processus inflammatoires et infectieux

Les pneumopathies

 

 

 I.            Définition

• Inflammations pulmonaires d’origine infectieuse non tuberculeuse, à l’origine d’un exsudat alvéolaire.

 

 

 II.            Epidémiologie

 

• 5^ème ou 6^ème cause de mortalité dans les pays industrialisés.
• 1^ère cause de mortalité d’origine infectieuse chez les personnes âgées.

 

Etiologies des pneumonies communautaires

• L’agent en cause reste inconnu dans  plus de 50% des cas -> traitement le plus souvent probabiliste.
• Le plus souvent bactériennes.
• Mais peuvent être d’origine virale ou favorisées par des viroses respiratoires (grippe ++).

 

Etiologies bactériennes fréquentes

• Streptococcus pneumoniae (pneumocoque) est la bactérie la plus fréquente et la plus souvent responsable de décès précoce.
• Mycoplasma pneumoniae est plus fréquente chez les enfants et les adultes < 40 ans sans comorbidité.
• Legionella pneumophila < 5% des cas, mais 2^ème agent isolé en cas de pneumopathie sévère.

 

Grandes caractéristiques

• On distingue :

o    Les pneumonies franches lobaires aiguës : le plus souvent dues au pneumocoque.

o    Les pneumonies à germes atypiques : légionelloses, pneumonies dues au Mycoplasme, fièvre Q, Chlamydia.

 

Définitions

• Bactéries commensales : vivent chez un hôte, chez qui ils ne provoquent pas de dommages.
• Bactéries saprophytes : bactéries de l’environnement, habituellement inoffensives chez l’homme, mais qui peuvent devenir opportunistes.
• Bactéries pathogènes : responsables de lésions chez l’hôte. Soit pathogènes obligatoires, soit opportunistes.
• Bactéries opportunistes : habituellement inoffensives, mais qui peuvent créer des lésions soit du fait d’une baisse de l’immunité, ou de techniques invasives gênant les défenses naturelles de l’hôte.

 

 

 III.            Pneumonies à pneumocoque

 

Agent infectieux : streptococcus pneumoniae

·         Cocci à Gram positif, en diplocoques.

 

Epidémiologie

• Pneumocoque : bactérie saprophyte des voies respiratoires.
• 30 à 40% des pneumopathies.
• Pathogénicité favorisée par :

o    Age

o    Alcoolisme

o    Tabac

o    Diabète

o    Affections malignes

o    Immunosuppresseurs, VIH

 

 

Clinique

• Début brutal

o    Frisson intense prolongé, douleur thoracique.

o    Fièvre élevée ≥ 39°C.

 

• Phase d’état

o    Fièvre élevée,

o    Toux productive,

o    Expectoration purulente, voire hémoptoïque,

o    Dyspnée,

o    Foyers de râles crépitant à l’auscultation.

 

Radio pulmonaire

• Opacité homogène,
• Systématisée (lobaire ou segmentaire) = pneumonie franche lobaire aiguë.

 

Diagnostic bactériologique

• Le plus souvent le diagnostic de pneumonie à pneumocoque est empirique : basé sur la présentation clinico-radiologique.
• Hémocultures : faible rentabilité, 5-10%.
• Examen cytobactériologique des crachats (ECBC) : interprétation délicate, car le pneumocoque fait partie des saprophytes de la flore des voies aériennes supérieures.
• Techniques invasives : fibroscopie, réservée aux patients très immunodéprimés, ou en échec du traitement probabiliste.

 

Traitement

• Antibiothérapie : per os ou IV selon la gravité.
• Antibiotiques de référence :

o    Pénicilline : amoxicillines.

o    Céphalosporines de 3^ème génération : ceftriaxone IV, IM ou SC.

o    Durée : 7 à 14 jours.

 

 

 IV.            Légionellose

 

La bactérie : Legionella pneumophila

• Bactérie à développement intracellulaire.
• Réservoir naturel : sol, eau, système de conditionnement d’eau.
• Dissémination par voie aérienne, sans contamination interhumaine.

 

Epidémiologie

• Rare : ≤ 5% des pneumopathies.
• Touche surtout les sujets âgés, tabagiques, les immunodéprimés.
• Parfois épidémies liés à la dissémination dans l’environnement de grandes quantités de bactéries par des systèmes de conditionnement d’air défaillants (tours aéro-réfrigérantes, systèmes de climatisation).

 

Clinique

• Fièvre élevée,
• Frissons,
• Volontiers signes de sévérité,
• 1 à plusieurs foyers de crépitant à l’auscultation.

 

• Présence, inconstante mais très évocatrice, de symptômes extra-pulmonaire :

o    Troubles digestifs : diarrhée,

o    Myalgies parfois intenses,

o    Signes neurologiques : confusion, obnubilation, coma.

 

Radio pulmonaire

• Pneumopathie alvéolaire, avec caractère extensif, tendance à la bilatéralisation.

 

Diagnostic bactériologique

• Très difficile à mettre en évidence par les techniques bactériologiques standards.
• Antigène soluble urinaire de légionnelle :

o    Bandelette urinaire,

o    Réponse en quelques minutes,

o    Sensibilité : 95%.

• Sérologie : intérêt rétrospectif (se positive après coup).

 

Traitement antibiotique

• Résistante aux β-lactamines (pénicilline, céphalosporines).
• Sensible aux macrolides, aux fluoroquinolones.
• IV si sévère, sinon per os.
• Durée : 14 jours.

 

Déclaration obligatoire à l’ARS (se charge de la recherche de la source de contamination).

 

 

 V.            Pneumopathies à Mycoplasma pneumoniae

 

La bactérie

• Bactérie à développement intracellulaire.
• Transmission interhumaine : petites épidémies familiales de bronchites et/ou pneumopathies.

 

Clinique

• Début progressif, sur plusieurs jours
• ± Syndrome pseudo-grippal,
• Fièvre peu élevée ≤ 38,5°C
• Toux sèche, non ou peu productive,
• Très rarement sévère.

 

Radio pulmonaire

• Normale ou discrets infiltrats interstitiels.

 

Diagnostic

• Sérologie
• Intérêt limité : purement rétrospectif.

 

Traitement antibiotique

• Sensible aux : macrolides, fluoroquinolones.
• Résistante aux β-lactamines.

 

 

 VI.            Eléments non antibiotiques de la prise en charge des pneumonies

 

Mesures associées

• Rééquilibration hydro-électrolytique.
• O2 adapté à la SaO2 et aux gaz du sang.
• Prise en charge des comorbidités (diabète, insuffisance cardiaque, …).
• Kinésithérapie respiratoire si difficultés à l’expectoration.
• Déclaration obligatoire (légionellose).

 

Prévention des récidives

• Arrêt du tabagisme.
• Recherche d’une néoplasie broncho-pulmonaire sous-jacente.
• Vaccinations (grippe, pneumocoque).
• Revoir à distance (surtout si tabagisme) pour évaluation clinique et RP (à 1 mois), ± TDM et/ou fibroscopie si doute sur néoplasie.