UE2.5 S3 – Processus inflammatoires et infectieux
Les pneumopathies
I. Définition
- Inflammations pulmonaires d’origine infectieuse non tuberculeuse, à l’origine d’un exsudat alvéolaire.
II. Epidémiologie
- 5ème ou 6ème cause de mortalité dans les pays industrialisés.
- 1ère cause de mortalité d’origine infectieuse chez les personnes âgées.
Etiologies des pneumonies communautaires
- L’agent en cause reste inconnu dans plus de 50% des cas -> traitement le plus souvent probabiliste.
- Le plus souvent bactériennes.
- Mais peuvent être d’origine virale ou favorisées par des viroses respiratoires (grippe ++).
Etiologies bactériennes fréquentes
- Streptococcus pneumoniae (pneumocoque) est la bactérie la plus fréquente et la plus souvent responsable de décès précoce.
- Mycoplasma pneumoniae est plus fréquente chez les enfants et les adultes < 40 ans sans comorbidité.
- Legionella pneumophila < 5% des cas, mais 2ème agent isolé en cas de pneumopathie sévère.
Grandes caractéristiques
o Les pneumonies franches lobaires aiguës : le plus souvent dues au pneumocoque.
o Les pneumonies à germes atypiques : légionelloses, pneumonies dues au Mycoplasme, fièvre Q, Chlamydia.
Définitions
- Bactéries commensales : vivent chez un hôte, chez qui ils ne provoquent pas de dommages.
- Bactéries saprophytes : bactéries de l’environnement, habituellement inoffensives chez l’homme, mais qui peuvent devenir opportunistes.
- Bactéries pathogènes : responsables de lésions chez l’hôte. Soit pathogènes obligatoires, soit opportunistes.
- Bactéries opportunistes : habituellement inoffensives, mais qui peuvent créer des lésions soit du fait d’une baisse de l’immunité, ou de techniques invasives gênant les défenses naturelles de l’hôte.
III. Pneumonies à pneumocoque
Agent infectieux :
streptococcus pneumoniae
· Cocci à Gram positif, en diplocoques.
Epidémiologie
- Pneumocoque : bactérie saprophyte des voies respiratoires.
- 30 à 40% des pneumopathies.
- Pathogénicité favorisée par :
o Age
o Alcoolisme
o Tabac
o Diabète
o Affections malignes
o Immunosuppresseurs, VIH
Clinique
o Frisson intense prolongé, douleur thoracique.
o Fièvre élevée ≥ 39°C.
o Fièvre élevée,
o Toux productive,
o Expectoration purulente, voire hémoptoïque,
o Dyspnée,
o Foyers de râles crépitant à l’auscultation.
Radio pulmonaire
- Opacité homogène,
- Systématisée (lobaire ou segmentaire) = pneumonie franche lobaire aiguë.
Diagnostic bactériologique
- Le plus souvent le diagnostic de pneumonie à pneumocoque est empirique : basé sur la présentation clinico-radiologique.
- Hémocultures : faible rentabilité, 5-10%.
- Examen cytobactériologique des crachats (ECBC) : interprétation délicate, car le pneumocoque fait partie des saprophytes de la flore des voies aériennes supérieures.
- Techniques invasives : fibroscopie, réservée aux patients très immunodéprimés, ou en échec du traitement probabiliste.
Traitement
- Antibiothérapie : per os ou IV selon la gravité.
- Antibiotiques de référence :
o Pénicilline : amoxicillines.
o Céphalosporines de 3ème génération : ceftriaxone IV, IM ou SC.
o Durée : 7 à 14 jours.
IV. Légionellose
La bactérie :
Legionella pneumophila
- Bactérie à développement intracellulaire.
- Réservoir naturel : sol, eau, système de conditionnement d’eau.
- Dissémination par voie aérienne, sans contamination interhumaine.
Epidémiologie
- Rare : ≤ 5% des pneumopathies.
- Touche surtout les sujets âgés, tabagiques, les immunodéprimés.
- Parfois épidémies liés à la dissémination dans l’environnement de grandes quantités de bactéries par des systèmes de conditionnement d’air défaillants (tours aéro-réfrigérantes, systèmes de climatisation).
Clinique
- Fièvre élevée,
- Frissons,
- Volontiers signes de sévérité,
- 1 à plusieurs foyers de crépitant à l’auscultation.
- Présence, inconstante mais très évocatrice, de symptômes extra-pulmonaire :
o Troubles digestifs : diarrhée,
o Myalgies parfois intenses,
o Signes neurologiques : confusion, obnubilation, coma.
Radio pulmonaire
- Pneumopathie alvéolaire, avec caractère extensif, tendance à la bilatéralisation.
Diagnostic bactériologique
- Très difficile à mettre en évidence par les techniques bactériologiques standards.
- Antigène soluble urinaire de légionnelle :
o Bandelette urinaire,
o Réponse en quelques minutes,
o Sensibilité : 95%.
- Sérologie : intérêt rétrospectif (se positive après coup).
Traitement antibiotique
- Résistante aux β-lactamines (pénicilline, céphalosporines).
- Sensible aux macrolides, aux fluoroquinolones.
- IV si sévère, sinon per os.
- Durée : 14 jours.
Déclaration obligatoire à l’ARS (se charge de la recherche de la source de contamination).
V. Pneumopathies à Mycoplasma pneumoniae
La bactérie
- Bactérie à développement intracellulaire.
- Transmission interhumaine : petites épidémies familiales de bronchites et/ou pneumopathies.
Clinique
- Début progressif, sur plusieurs jours
- ± Syndrome pseudo-grippal,
- Fièvre peu élevée ≤ 38,5°C
- Toux sèche, non ou peu productive,
- Très rarement sévère.
Radio pulmonaire
- Normale ou discrets infiltrats interstitiels.
Diagnostic
- Sérologie
- Intérêt limité : purement rétrospectif.
Traitement antibiotique
- Sensible aux : macrolides, fluoroquinolones.
- Résistante aux β-lactamines.
VI. Eléments non antibiotiques de la prise en charge des pneumonies
Mesures associées
- Rééquilibration hydro-électrolytique.
- O2 adapté à la SaO2 et aux gaz du sang.
- Prise en charge des comorbidités (diabète, insuffisance cardiaque, …).
- Kinésithérapie respiratoire si difficultés à l’expectoration.
- Déclaration obligatoire (légionellose).
Prévention des récidives
- Arrêt du tabagisme.
- Recherche d’une néoplasie broncho-pulmonaire sous-jacente.
- Vaccinations (grippe, pneumocoque).
- Revoir à distance (surtout si tabagisme) pour évaluation clinique et RP (à 1 mois), ± TDM et/ou fibroscopie si doute sur néoplasie.