UE2.5 S3 – Processus inflammatoires et infectieux
Les hépatites virales
I. Généralités
Définition
- Groupe de virus responsables d’infections systémiques avec atteinte préférentielle du foie, caractérisée par une élévation plus ou moins importante des transaminases.
- 6 virus : A, B, C, Delta, E, G.
· Virus n’appartenant pas à la même famille avec des modes de transmission et des pronostics différents.
Modes de transmission
- Risque oro-fécal : VHA, VHE
- Risque sanguin : VHC, VHD, VHB, VHG.
- Risque sexuel : VHB, ± VHC.
Pronostics
- Risque d’hépatite fulminante : VHA, VHB, VHD, VHE.
- Risque de passage à la chronicité (cirrhose, cancers) : VHB, VHC, VHD.
II. Hépatite A
Epidémiologie
- Transmission oro-fécal
- Diminution de l’incidence considérable dans les pays industrialisés, du fait des progrès de l’hygiène : < 20% des jeunes adultes français ont fait l’infection.
- Risque important en cas de voyage dans les pays en voie de développement.
Présentation clinique
- Incubation : 2 à 6 semaines.
- Formes asymptomatiques très fréquentes chez l’enfant.
- Augmentation des formes graves avec l’âge.
- Phase pré-ictérique (1 à 3 semaines)
o Anorexie, nausées, douleurs hypochondre droit,
o Asthénie,
o Syndrome pseudo-grippal (fièvre, céphalées, myalgies),
o Arthralgies,
o Parfois urticaire.
o Ictère, décoloration des selles, urines foncées (lié à l’élévation de la bilirubine).
Biologie
- Elévation importante des transaminases (20-40 fois la normale) = hépatite aiguë.
- Elévation de la bilirubine conjuguée, responsable de l’ictère.
Diagnostic
- Sérologie : mise en évidence d’IgM anti-VHA, qui signe l’infection aiguë.
- Puis apparition d’IgC anti-VHA, et disparition progressive des IgM.
Evolution habituelle
- Guérison sans séquelle habituellement en 2-3 semaines.
- Le patient peut rester contagieux pendant 3 mois.
- Jamais de passage à la chronicité.
Hépatite A fulminante
- 1/10 000, mais la fréquence augmente avec l’âge, pour atteindre 5/1000 chez l’adulte.
- Destruction complète du foie, nécessitant une greffe en urgence.
- Diagnostic : effondrement du TP et du facteur V (< 50%).
Précautions en cas d’hospitalisation
- Chambre seule.
- Lavage des mains +++, gants, sur blouses.
Prévention vaccinale
- Vaccin : Havrix* formes adulte ou enfant.
- 2 injections, à 6-12 mois d’intervalle.
- Valable au moins 10 ans.
Indications vaccinales
- Personnel soignant, travail en institution (maisons de retraite, …).
- Voyages dans les zones d’endémies (risque de formes graves chez les adultes).
- Patients porteurs d’une hépatite chronique B ou C et séronégatifs pour l’hépatite A.
III. Hépatite E
- Mêmes mode de transmission et présentation clinico-biologique que l’hépatite A.
- Mêmes risques.
- Diagnostic sérologique : IgM puis IgG anti-VHE.
IV. Hépatite B
Epidémiologie
- En France, 300 000 porteurs chroniques, 2500 nouveaux cas par an.
Modes de transmission
o Toxicomanes
o Transfusion avant 1986
o Personnels soignant (vaccination obligatoire) : une piqûre accidentelle est 100 fois plus contagieuse qu’avec le VIH (30% versus 0,3%).
- Transmission sexuelle
- Transmission materno-fœtale
Manifestations cliniques
- Incubation 4 à 28 semaines.
- Forme aiguë asymptomatique dans 90% des cas.
- Forme symptomatique = id HA.
Signes biologiques
o Transaminases > 10 fois la normale.
o Hyper bilirubinémie.
o Effondrement TP et facteur V si forme fulminante.
o Transaminases normales ou peu élevées.
Pronostic
- Risque d’hépatite fulminante : 1%.
- Risque de passage à la chronicité : 10%, dont 40% évoluent vers la cirrhose et 4% vers le carcinome hépatocellulaire.
Diagnostic sérologique
- Antigène HBS (marqueur de l’infection) :
o Disparaît en moins de 6 mois si guérison.
o Persistance plus de 6 mois = hépatite chronique.
- Anticorps anti-HBC (signent le contact avec le virus) :
o IgM à la phase aiguë, puis IgG.
o Toujours présents à partir du moment où il y a eu contact avec le virus, absent si sujet protégé par vaccination.
o N’apparaît que si guérison ou en cas de vaccination.
Exemples de sérologies
o Pas d’Ag HBS
o Pas d’Ac anti-HBC
o Uniquement Ac anti-HBS
- ·Antécédent d’hépatite B guérie
o IgG anti-HBC
o Ac anti-HBS
o Pas d’Ag HBS
o Ag HBS
o IgG anti-HBC
o Pas d’Ac anti-HBS
Traitement
- Indication : hépatite B chronique avec signes de réplication virale.
- Très peu de guérisons définitives.
- Traitement injectable : interféron α, mauvaise tolérance.
- Traitements oraux : tenofovir, adefovir. Bien tolérés, compatibles avec des durées prolongées (> 1 an).
Prévention vaccinale
- 3 injections : 0 – 1 – 6 mois.
- Obligatoire pour les personnels de santé.
- Fortement recommandée chez les enfants (car ne font jamais de maladies neuro-inflammatoires).
- Transmission materno-fœtale : vaccination du bébé dès la naissance + injection d’immunoglobulines anti-HBS.
Vaccination et SEP
- Campagne de vaccination de masse à partir de 1994.
- Suspicion de lien temporel entre la vaccination et l’apparition de SEP à l’époque.
- Enquête épidémiologique : pas plus de survenue de SEP durant cette période.
- Résultats corroborés par d’autres études à grande échelle en Europe et aux USA.
o Le risque de SEP est inexistant chez l’enfant et l’adolescent.
o Chez l’adulte, le risque ne peut être exclu mais reste très rare, et infiniment inférieur aux risques de l’hépatite B chronique et aux bénéfices attendus de la vaccination.
V. Hépatite Delta
- Uniquement chez les toxicomanes.
- Nécessite la présence du virus de l’hépatite B pour se développer.
- Aggrave le pronostic de l’hépatite B : plus de formes fulminantes, plus d’évolution vers la cirrhose.
VI. Hépatite C
Epidémiologie
- En France : 370 000 personnes atteintes.
- Pronostic variable en fonction des sous-types viraux.
Présentation clinico-biologiques
- La phase aiguë est toujours asymptomatique.
- Pas d’élévation importante des transaminases.
- Découverte le plus souvent fortuite au stade chronique ou du fait d’une cirrhose.
Pronostic
- Passage à la chronicité dans 80% des cas.
- 20% de cirrhoses.
- 3 à 5% de carcinomes hépatocellulaires par an.
Diagnostic
- Sérologie : ne différencie pas la forme chronique d’une hépatite guérie.
- Forme chronique affirmée par la positivité de la PCR (mise en évidence de l’ARN viral dans le sang du patient).
Traitement
- Association d’interféron α pégylé (une injection SC par semaine) + ribavirine.
- Durée du traitement > 48 semaines.
- Tolérance difficile : asthénie, amaigrissement, fièvre, anémie, syndromes dépressifs, …
- 80% de guérison si sous-types viraux 2 ou 3, 50% si sous-type 1.
Prévention
- Pas de vaccin.
- Précautions universelles par rapport à l’exposition sanguine.